Хирургия грыж брюшной стенки - Воскресенский Николай Валерианович - Страница 44

Операция при косых паховых грыжах с прямым каналом значительно сложнее, чем при прямых грыжах. Высокий паховый промежуток не может быть закрыт обычными способами, поэтому в план операции необходимо включать использование аутопластических и аллопластических способов.

При хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота можно использовать вариант пластики «тройным апоневротическим затвором» (Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик). При подшивании апоневроза обязательно нужно производить фиксирование к уплотненной части поперечной фасции — tractus iliopubicus и к tuberculum pubicum.

Комбинированные формы паховых грыж

Наблюдаются следующие односторонние сочетания различных видов паховых грыж: прямая паховая и наружная надпузырная паховые грыжи; прямая и косая паховые грыжи; прямая, косая и наружная надпузырная грыжи.

Р. С. Манукян (1933) на 1500 паховых грыжесечений наблюдал 3 больных с двумя паховыми грыжами на одной стороне. Н. И. Кукуджанов (1945) на 1075 больных с косыми и 109 с прямыми паховыми грыжами у 17 обнаружил комбинированные грыжи.

Комбинированные косые и прямые грыжи разделяются нижней надчревной артерией. Поперечная фасция образует один общий фасциальный мешок, поэтому без рассечения фасции наличие комбинированной грыжи установить трудно. Как симптом комбинированных грыж Р. С. Манукян отмечает раздвоенность нижнего контура грыжевого выпячивания с неясным углублением между латеральной и медиальной частями грыжевого мешка. При покашливании и натуживании изменяется местоположение выпячивания, что, по-видимому, зависит от выполнения содержимым одного из мешков.

Признаком комбинированной грыжи считают этапную вправимость ее, когда выпячивание вправляется не сразу, а в два приема. Этот симптом может наблюдаться и при многокамерных грыжах. Наблюдения В. Я. Василькован (1939) показывают, что в некоторых случаях комбинированных грыж при операции второй мешок может быть не замечен, и в послеоперационном периоде выявляется грыжевое выпячивание, которое принимается за рецидив (так называемый ложный рецидив). Очень важно при операции заставлять больного натуживаться, что дает возможность своевременно обнаруживать комбинированную форму паховой грыжи.

Прямая (внутренняя) паховая грыжа (hernia inguinalis interna; diresta)

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку, которая является постоянным анатомическим образованием. Прямые грыжи составляют 5—10 % всех видов паховых грыж. У женщин прямые паховые грыжи встречаются в 1—2 % случаев. У детей они наблюдаются крайне редко. Прямая паховая грыжа по своей этиологии является приобретенной. Недостаточное же развитие паховой области, слабость брюшной стенки предрасполагают к развитию прямых грыж, поэтому термин «приобретенная» надо понимать в чисто клиническом значении. В начальной степени своего развития грыжевое выпячивание имеет овальную, полукруглую форму и за пределы поверхностного пахового кольца обычно не выходит. При дряблости брюшной стенки, значительном отложении жировой клетчатки и расширенном паховом кольце грыжевое выпячивание может выйти за пределы кольца и спуститься в мошонку (hernia inguinalis scrotalis). Этот вид грыжи встречается редко. Прямые грыжи не имеют склонности к ущемлению.

Клиника и распознавание. Прямые грыжи чаще бывают двусторонними и преимущественно наблюдаются в пожилом возрасте. При длительном существовании двусторонние грыжи могут соприкасаться между собой. Больные с прямыми паховыми грыжами обычно жалуются на чувство неловкости при ходьбе, физическом напряжении.

Болевые ощущения выражены слабее, чем при косых паховых грыжах, что объясняется достаточно широкими грыжевыми воротами и широкой шейкой мешка. При значительном грыжевом выпячивании могут быть выражены диспепсические явления. Жалобы больного на расстройство мочеиспускания, частые позывы, периодические задержки мочи объясняются непосредственной близостью мочевого пузыря или же его дивертикула. При обследовании поверхностного пахового кольца при прямых грыжах можно прощупать пульсацию a. epigastrica inferior кнаружи от грыжевого выпячивания, что возможно при широком поверхностном паховом кольце и у нетучных больных. Можно также прощупать лонную кость и заднюю поверхность ее. При осмотре и ощупывании грыжевого выпячивания в случае прямой грыжи хорошо определяется латеральный край выпячивания, чего не наблюдается при косых паховых грыжах.

При дифференциальном диагнозе между прямой и косой паховыми грыжами в положении больного лежа можно произвести давление на область глубокого пахового кольца — при натуживании появляется грыжевое выпячивание прямой грыжи. При косых же паховых грыжах выпячивание выявляется после прекращения давления на область глубокого пахового кольца при одновременном давлении на область поверхностного пахового кольца.

Редкой разновидностью прямой паховой грыжи является надпузырная грыжа, выходящая через надпузырную ямку — fossa (fovea) supravesicalis. Место выхода грыжи располагается между plica umbilicalis media и plica umbilicalis lateralis. Эта разновидность паховой грыжи имеет еще название hernia vesico-pubica, а также hernia praevesicalis pararectalis, что указывает на анатомические участки выхода грыжевого выпячивания. Грыжевое выпячивание надпузырной грыжи далее проходит в медиальную часть пахового промежутка.

Надпузырные грыжи могут выйти в щели завороченной (коллезовой) связки и располагаться латерально от края прямой мышцы. Грыжевые мешки надпузырных грыж направляются также в сторону бедренного канала, образуя бедренную грыжу надпузырной ямки (hernia femoralis supravesicalis). Так же как и при прямых грыжах, грыжевое выпячивание надпузырной грыжи покрыто предбрюшинным жиром и поперечной фасцией. Клиника надпузырных грыж соответствует таковой при прямых грыжах. Прилегание мочевого пузыря к стенке может вызывать дизурические явления и неприятные ощущения при переполненном мочевом пузыре.

Во время операции хирург должен учитывать наличие предпузырной клетчатки и близость мочевого пузыря.

Операции при прямых паховых грыжах

Главной задачей таких операций является укрепление задней стенки пахового канала. При высоком паховом промежутке и сильно растянутой поперечной фасции укрепление только передней стенки пахового канала не является надежным способом восстановления его и закрытия грыжевых ворот.

Наиболее известной операцией при прямых паховых грыжах является способ Бассини (1890), который оказался наиболее распространенным как в России, так и в других странах (доклады на VII, IX пироговских съездах, на I и III съездах российских хирургов и на XII Международном съезде в Москве).

Э. Бассини (1844—1919) Профессор Падуанского университета (Италия).

На XVIII съезде российских хирургов (1926) Б. Э. Линберг привел данные сборной статистики, охватывающие 19 768 операций. По этим данным, способ Бассини пользовался наибольшей популярностью как наиболее эффективный при прямых и косых паховых грыжах с выпрямленным каналом.

В руководстве по частной хирургии Гольдхана и Иорнса (R. Goldhahn и G. Jorns, 1962) операция Бассини при паховых грыжах приведена как основная, наиболее распространенная и в настоящее время.

Способ Бассини. Разрез кожи проводят параллельно паховой связке; апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают так, чтобы паховая связка была видна на всем протяжении разреза. Края рассеченного апоневроза отводят в стороны. Внутренний листок апоневроза должен быть хорошо отделен от внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик выделяют и под него подводят