Лор-заболевания: конспект лекций - Дроздова М. В. - Страница 17

17

4) труднодоступные, но сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций, – показано извлечение, но ввиду сложности операции она должна производиться с особыми предосторожностями.

Лекция № 11. Заболевания носа и околоносовых пазух. Инородные тела носа и околоносовых пазух

1. Инородные тела носа и околоносовых пазух

Наиболее часто инородные тела встречаются у детей. У взрослых инородные тела попадают в нос при случайных обстоятельствах. Более крупные инородные тела находят только у душевнобольных.

Возможны инородные тела носа и околоносовых пазух в результате огнестрельных ранений, при нанесении ранения холодным оружием или каким-либо бытовым предметом, кончик которого, зафиксировавшись в костных тканях носовой полости, отламывается.

Инородные тела, введенные через преддверие носа, обычно находятся между нижней носовой раковиной и перегородкой носа. Инородные тела, попавшие в полость носа другим путем, могут локализоваться в любом месте. Инородное тело, не извлеченное в ближайшее время, постепенно обрастает грануляциями. Выпадающие вокруг него углекислые и фосфорнокислые соли кальция образуют носовой камень – ринолит. Ринолиты могут быть самой разнообразной формы и величины и иногда образуют как бы слепок полости носа.

Клиника

Попавшее в полость носа инородное тело рефлекторно вызывает чиханье, слезотечение, ринорею. Постепенно происходят угасание рефлексов и адаптация организма к постороннему предмету. Присутствие инородного тела в носу вызывает следующие симптомы:

1) одностороннюю заложенность носа;

2) односторонний гнойный насморк;

3) односторонние головные боли;

4) носовое кровотечение.

Диагноз

Наличие инородного тела помогают установить анамнез, риноскопия, зондирование и рентгенография.

Образование кровоточащих грануляций вокруг инородного тела, сужение носового хода и гнойные выделения могут симулировать другие заболевания. В дифференциальной диагностике имеет значение возраст: инородные тела чаще встречаются у детей, и у них воспаление околоносовых пазух вследствие их недоразвитости является исключением.

Лечение

Удаление инородных тел в свежих случаях не представляет особых затруднений. Иногда их удается удалить путем высмаркивания (лучше перед этим закапать сосудосуживающие капли). Если эта процедура не увенчалась успехом, то после анемизации и анестезии слизистой оболочки носа инородное тело может быть извлечено с помощью инструмента. Наиболее подходящим для этой цели является тупой крючок, который вводится за инородное тело и при обратном движении захватывает и удаляет его.

Попытки удалить инородное тело пинцетом могут привести к проталкиванию его в глубь носа. Удаление живых инородных тел желательно предварить их обездвиживанием (воздействием анестетиков), либо в случаях с пиявкой влить в полость носа 10 %-ный раствор поваренной соли, что вызовет ее сокращение. Удаление очень крупных инородных тел возможно только посредством операции, объем которой определяется в зависимости от величины и локализации инородного тела.

2. Носовые кровотечения

Причины носовых кровотечений делят на местные и общие. Среди местных причин выделяют:

1) травмы носа и околоносовых пазух;

2) атрофические процессы слизистой оболочки переднего отдела перегородки носа, сопровождающиеся образованием корок, удаление которых нарушает сосудистую стенку;

3) злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух;

4) доброкачественные опухоли (ангиомы, ангиофибромы);

5) инородные тела полости носа.

Общие причины, вызывающие носовое кровотечение:

1) артериальная гипертензия и атеросклероз;

2) острые инфекционные поражения верхних дыхательных путей преимущественно вирусного генеза;

3) септические состояния (хрониосепсис), интоксикации, в том числе алкогольные;

4) заболевания внутренних органов (цирроз печени, хронический гломерулонефрит, пороки сердца, эмфизема легких, пневмосклероз);

5) нейровегетативные и эндокринные вазопатии, наблюдаемые у девочек в период полового созревания, у девушек и женщин при нарушении функции яичников, при токсикозе второй половины беременности, викарные (замещающие) носовые кровотечения при задержке менструаций;

6) гипо– и авитаминоз;

7) понижение атмосферного давления, физическое перенапряжение и перегревание.

Чаще всего носовые кровотечения возникают в передненижнем отделе носовой перегородки, что связано с особенностью кровоснабжения данной области.

Именно в этом месте заканчиваются конечные ветви артерий, снабжающие перегородку носа. Артериальная и венозная сеть образует здесь несколько слоев сосудистого сплетения, которое легко травмируется.

Наиболее тяжелые кровотечения наблюдаются из задненижних отделов полости носа (бассейн наружной сонной артерии). Кровотечение из этой области чаще отмечается у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.

При травмах носа кровотечение обычно возникает из верхних отделов, снабжающихся из передней решетчатой артерии (бассейн внутренней сонной артерии).

Клиника и диагностика

Если кровотечение происходит из передненижних отделов перегородки носа, то его легко удается обнаружить при передней риноскопии.

При кровотечении из глубоких отделов полости носа источник геморрагии в большинстве случаев установить не удается.

Носовое кровотечение может возникнуть внезапно. Иногда ему предшествуют продромальные явления (головная боль, шум в ушах, головокружение, общая слабость). Обычно кровоточит одна сторона. Интенсивность кровотечения бывает разной – от небольшого вплоть до массивного, профузного. Наиболее тяжелыми, угрожающими жизни являются так называемые сигнальные носовые кровотечения, которые характеризуются внезапностью, кратковременностью и обилием изливающейся крови. После самопроизвольного прекращения кровотечения развивается тяжелый коллапс.

Сигнальные носовые кровотечения являются признаком нарушения целостности крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, основания черепа при тяжелой травме, расслаивающейся аневризме, распадающейся злокачественной опухоли.

Такие носовые кровотечения являются показанием для срочной госпитализации больного в стационар.

В ряде случаев возникает проблема дифференциальной диагностики между носовым кровотечением и кровотечением из нижних отделов дыхательных путей, а также из пищевода и желудка. Кровь при легочном кровотечении пенистая, кровотечение сопровождается кашлем, при желудочном кровотечении – темная, свернувшаяся. Следует иметь в виду, что заглатывание крови при носовом кровотечении сопровождается рвотой со сгустками темной, бурого цвета свернувшейся крови с примесью желудочного содержимого, как и при желудочном кровотечении. Однако сте-кание по задней стенке алой крови подтверждает носовое кровотечение.

Лечение

При кровотечении из переднего отдела перегородки носа следует его остановить прижатием пальцами крыла носа кровоточащей половины к носовой перегородке. В преддверие носа лучше дополнительно ввести адекватный комок ваты – сухой или смоченный 3 %-ным раствором пероксида водорода. Больной не должен запрокидывать голову назад, так как при этом на шее пережимаются яремные вены, и кровотечение может усилиться.

Если перечисленные мероприятия остаются безуспешными, прибегают к передней тампонаде, а в случае ее недостаточности – к задней тампонаде носа. Наиболее известны способы Микулича, Воячека и Лихачева. Все виды тампонады носа при носовом кровотечении желательно производить после предварительной анестезии слизистой оболочки 5 – 10 %-ным раствором кокаина или 2 %-ным раствором дикаина. Однако во время продолжающегося кровотечения сделать это не всегда удается. Тампонада в зависимости от состояния больного производится в сидячем или лежачем положении.