Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 100

Почему люди впадают в депрессивное состояние? • Генетический фактор: если однояйцевые близнецы воспитываются раздельно, то у них на 60 % чаще, чем у разнояйцевых близнецов в подобной же ситуации, возникает конкордантная депрессия.

• Биохимический фактор: во фронтальной (лобной) коре головного мозга, полученного от жертв самоубийства, находят избыточное количество рецепторов, стимулируемых 5-гидрокситриптамином (5-ГТ2).

• Эндокринологический фактор: примерно у 73 лиц с депрессией тест дексаметазоновой супрессии продукции кортизола бывает патологическим.

• Биографический фактор: в возникновении депрессии несомненную роль играют неблагоприятные жизненные ситуации (например, потеря работы, развод).

• Психодинамические нарушения: по Фрейду депрессия отражает какую-то утрату (какого-то ценного «объекта», но не лица). При этом возникает противоречие в очень важных взаимоотношениях и враждебность как бы уходит внутрь человека. Другая гипотеза, подтвержденная в экспериментах на животных, может быть названа «обучением беспомощности»: если последствия поведения не влекут за собой «наказания», а оно возникает, по мнению больного, как бы случайно, то в ответ появляется беспомощность, которая, по мнению некоторых авторов, является самой примечательной чертой депрессии.

• Факторы, обусловленные психологической ранимостью больного: какое-либо органическое заболевание, боль, дефицит интимных отношений — все это может способствовать возникновению депрессии и ее существованию.

Показания для госпитализации. Цель госпитализации — отработать лекарственное лечение: в случае высокого риска суицида (с. 434); если больного нельзя оставлять без присмотра.

Самоубийство и попытка самоубийства

В последние 20 лет число самоотравлений среди девушек в возрасте 15—19 лет возросло на 250 %, а ежегодная частота этого явления в данной группе населения в некоторых регионах составляет более 1 %. Большинство самоотравлений обычно не заканчивается смертельным исходом. Характеристика тех категорий лиц, кто погибает в результате самоубийства, представлена на с. 434. Самоотравления составляют 4,7 % всех поступлений в больницы общего профиля лиц в возрасте 12—20 лет.

Причины попыток самоубийства. Чаще всего предшествующим событием бывает ссора с кем-либо очень близким (обычно у девушки с молодым человеком).

В последние десятилетия разрыв сексуальных взаимоотношений стал характерным для еще более раннего возраста, т.е. такого, когда партнеры еще не приобрели опыта в преодолении подобных ситуаций — стрессов. По мере современной редукции семейных связей серьезная поддержка, необходимая в такой момент влюбленным в семьях, очень недостаточна. Другим важным фактором может быть ослабление религиозного чувства. Имеет значение также и доступность в продаже лекарственных препаратов (особенно психотропных — эти препараты наиболее популярны для целей самоотравления). Также нередко играет роль желание подражать — если, например, попытку самоубийства предприняла та или иная знаменитость, Особенно это касается США и Японии, где осложненное самоубийство служит причиной смерти более 600 детей в год. Часто причиной самоубийства является отставание в учебе. Соотнесите это с вашим собственным скверным настроением после бесконечного преодоления сотен страниц толстых справочников, так, что, ради Бога, захлопните эти книжки и позвольте себе хорошо отдохнуть.

Выделяют шесть ступеней (стадий) в попытке помочь выжить в подобной ситуации:

• Оценка состояния пострадавшего.

• Налаживание контакта с пострадавшим и предложение ему помощи.

• Обсуждение с семьей пострадавшего, как могут быть преодолены возникшие перед ним проблемы.

• Разрешение самой проблемы: облегчите пострадавшему понимание того затруднительного положения, в которое он попал, и заставьте его вспомнить, как он (она) преодолевал(а) подобную ситуацию в прошлом. Целью такой беседы является помощь в разрешении личных и социальных проблем, а также возрождение в пострадавшем большей способности бороться с трудностями в будущем.

• Предупреждение: необходимо, чтобы психотерапевтическая помощь была доступной, в случае необходимости пациента следует госпитализировать в соответствующую клинику или круглосуточ-

1. American Psychiatric Association Diagnostic & Statistical Manual (DSM-III), 1980.

но обеспечить его возможностью связаться с телефонной службой («телефон доверия»).

• Последующее наблюдение: последующая связь либо с семьей в целом, либо только с пострадавшим.

Оценка состояния пострадавшего. Представьте себе, что вы в тире и перед вами цель, окруженная тремя кружками (кольцами). Внутреннее «кольцо» — это обстоятельства, приведшие к данной попытке самоотравления. Выясните следующее: что случилось непосредственно в этот день? Было ли все нормально с самого утра? Когда, собственно, возникли события и настроения, приведшие к мысли о неизбежности самоотравления? Выясняйте все до мельчайших подробностей. Что явилось последним побудительным стимулом (например, заметка в газете о самоубийстве)? Каковы были действия пострадавшего после того, как он совершил попытку самоотравления? Как он себе представлял развертывание событий после совершенной им попытки самоотравления? Среднее «кольцо» в круге «цели» — это определение фона, на котором развились эти печальные события, т.е. как вообще шли дела в предшествующие событию месяцы? Может быть, попытка самоотравления могла быть совершена практически в любое время в течение последних месяцев? Какие взаимоотношения (с окружающими пострадавшего людьми) представляются пострадавшему наиболее важными в течение этого времени? Наружное «кольцо» вокруг «цели» — это особенности семьи больного и анамнез пострадавшего (с. 428). После того как вы прошли все эти три «кольца», вы оказывайтесь непосредственно у точки «цели» — какие намерения скрываются за самой попыткой самоотравления, каковы чувства и намерения пострадавшего в данный момен'ґ? Может быть, сама эта попытка является выражением желания умереть (это мрачный симптом, который не должен быть игнорирован)? Или главным было желание оповестить кого-то о случившемся или желание как-то изменить непереносимые более обстоятельства жизни? Спросите пострадавшего: «Если бы вас сегодня же выписали из стационара, как бы вы справились с вашими трудностями?».

«Договор» с пострадавшим. • Врач-терапевт обещает выслушать пострадавшего и помочь ему, если последний согласен быть до конца откровенным и скажет врачу о любых суицидальных мыслях и планах, которые возникнут у него.

• Соглашение с больным о том, что обсуждаемые проблемы будут излагаться очень подробно и ясно.

• Устанавливается согласие с пострадавшим о характере взаимообмена информацией для достижения цели.

• Оговаривается вопрос о том, кто еще будет вовлечен в лечение пострадавшего (например, другие члены семьи, друзья, общепрак-тикующий врач, наблюдающий больного).

• Устанавливаются время и место встреч врача с пациентом.

• Оговариваются ответственность больного перед врачом и обещание работать с ним эффективно и выполнять любое «домашнее задание».

Трициклические антидепрессанты и родственные соединения

Возбужденным и одержимым страхами больным следует назначать седативные антидепрессанты, например, амитриптилин (50 мг каждые 8—24 ч внутрь). Начинать следует с дозы 25—50 мг на ночь; дотиепин (Dothiepin) (50 мг каждые 8—24 ч, внутрь, начиная с дозы 50—75 мг на ночь); доксепин (Doxepin) (75 мг каждые 8—12 ч внутрь, начиная с дозы 10—50 мг на ночь); миансерин (Mianserin) (30 мг каждые 8—24 ч внутрь, начиная с дозы 30 мг на ночь);

тримипрамин (Trimipramine) (25—50 мг каждые 8 ч внутрь, начиная с дозы 50 мг за 2 ч до сна).