Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 107

Поддерживающая терапия лекарственными препаратами. Почти у 12/3 больных возникают рецидивы заболевания, если антипсихотическая терапия прекращается в первые 5 лет лечения [2]. Так как невозможно предсказать, у кого из больных рецидив будет, а у кого — иет, а также в связи с тем, что психотический рецидив обычно производит опустошающий эффект, наиболее целесообразно предложить каждому больному профилактическое лечение с применением минимально эффективной дозы препарата, а также с использованием внутримышечно «депо-препаратов». Особенно это актуально в том случае, если между врачом и пациентом не удается достичь взаимопонимания (т.е. когда нет уверенности, что больной будет выполнять предписания врача). Небольшая доза фторфеназин-дека-иоата (5 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед), вероятно, так же эффективна, как и доза 25 мг 1 раз в 2 нед внутримышечно, но вызывает меньшие тревогу и депрессию [2]. Но при использовании любой дозы примерно у 40 % больных можно ожидать нерезкого рецидива по истечении одного года лечения. При первых же симптомах рецидива следует удвоить дозу принимаемого препарата [2]. Также может оказаться эффективным продолжительное лечение аминазином (при приеме внутрь) [2]. Следует стараться удерживать дозу на уровне меиее 100 мг/сут.

Пристрастие к лекарственным препаратам и проблемы, связанные с их применением

Некоторые определения. Толерантность: эффекты, достигавшиеся лекарственными препаратами ранее, позже уже достигаются с применением больших доз этих лекарственных препаратов. Синдром отмены: это физикальные эффекты, возникающие у больного при отмене лекарственного препарата, к которому развилась толерантность.

Лекарственная зависимость: больному становится необходимым дальнейший прием лекарственного препарата для того, чтобы не возник физикальный и психологический синдром отмены; вынужденная активность пациента для того, чтобы достать такой препарат, и называется пристрастием к лекарственному препарату. К лекарственным препаратам, часто вызывающим пристрастие, относятся следующие: опиаты, амфетамины, кокаин, лизергиновая кислота, углеводороды (их вдыхают, когда нюхают, например, клей), барбитураты и (в меньшей степени) конопля. Симптомы могут носить как психологический характер (беспокойство, стремление во что бы то ни стало приобрести необходимое для таких лиц вещество), так и физикальный — феномен «замерзшего индюка», возникающий при отмене наркотиков, — расширенные зрачки, тошнота и рвота, тахикардия, потливость, судороги, пилоэрекция. Тяжесть симптомов можно уменьшить, если назначить больному метадон (Methadone) (например, 20—70 мг каждые 12 ч внутрь, уменьшая дозу на 20 % через каждые 2 дня). Как раз этот момент удобно использовать для заключения контракта с больным (с. 444). Согласно закону, лица, употребляющие наркотики, должны быть зарегистрированы в службе Home Office (см. ниже) [1]. При внезапной отмене барбитуратов могут возникать судорожные припадки и даже последовать смерть, поэтому отмену препаратов этой группы необходимо осуществлять в стационаре при условии, что больному продолжают давать !/3 дозы предыдущего дня в виде фенобарбитала. Очередное снижение дозы производят по истечении 14 дней.

Когда следует подозревать пристрастие к тем или иным лекарственным препаратам? • Когда больной готов пойти на преступление ради того, чтобы достать необходимое лекарство (вещество).

• При возникновении любого психоза, особенно со зрительными галлюцинациями, приподнятым настроением или даже манией.

• Если у пациента появляются выделения из носа (у лиц, нюхающих кокаин).

• При обнаружении последствий многочисленных инъекций — вены с рубцами, абсцессы, гепатит, СПИД.

• Если пациент беспрестанно просит сделать ему укол для борьбы с «болью», причем боль облегчают только опиаты.

Советы родителям в критической ситуации.

• Если возможно, следует согласовать план действий между родителями ребенка и лицом, хорошо с ним знакомым (учитель, об-іцепрактикующий врач).

• Следует мягко подойти к ребенку и попытаться при этом не быть очень строгим, авторитарным, директивным.

• Необходимо выяснить, каково отношение ребенка к употреблению лекарственных препаратов, поскольку у ребенка может сложиться мнение, что различные сильнодействующие препараты на самом деле не более вредные, чем алкоголь или табакокурение.

• Устройте разговор об этом с младшими сестрами и братьями больного, чтобы они знали, как отвечать тем, кто предлагает «попробовать» тот или иной лекарственный препарат или наркотическое вещество.

• Всегда должен быть доступен конфиденциальный совет по теле-фону [2].

Алкоголизм

Сущность проблемы. Повторное потребление алкогольных напитков наносит вред как профессиональной, так и социальной жизни больного.

Некоторые ознакомительные вопросы. • Всегда ли вы можете контролировать количество выпитого алкоголя?

• Приходила ли вам когда-нибудь раньше мысль: «Нет, я должен бросить выпивать!» • Ваши друзья когда-нибудь говорили вам о том, что вам следует бросить выпивать, так как вы явно злоупотребляете алкоголем?

• Алкоголь когда-нибудь заставлял вас пренебрегать интересами семьи или работы? • Когда вы начали выпивать? • Раньше вы выпивали? • Сколько в среднем в течение дня вы выпиваете?

Алкоголь и повреждение внутренних органов. • Печень (не поражена лишь у 50 % больных алкоголизмом). • Жировая инфильтрация печени: может протекать как остро, так и рецидиви-рующе. • Гепатит: у 80 % больных прогрессирует в цирроз (у 10 % из них развивается печеночная недостаточность). • Цирроз пече-ни: 5-летняя выживаемость при этом заболевании составляет 48 %, если пациент продолжает принимать алкоголь (если прекращает — 77 %).

• Мозг: возникают атрофия коры мозга, судорожные припадки; невропатии, энцефалопатии Вернике и Корсакова.

• Кишечник: развиваются понос и рвота, пептические язвы и эрозии, варикозное расширение вен, панкреатит.

• Костный мозг: анемия, гемолиз, средний диаметр эритроцитов увеличивается.

• Сердце: аритмии; кардиомиопатия.

Признаки синдрома отмены (белая горячка — Delirium tremens).

Тахикардия, снижение артериального давления; тремор; судорожные припадки; галлюцинации (часто зрительные или тактильные: например, больному кажется, что по нему ползают животные).

Лечение. • Больной должен быть помещен в стационар, где устанавливается наблюдение за его жизненными функциями (не допускайте снижения артериального давления).

• Если у больного рвота, наладьте ему внутривенно капельницу с хлорметиазолом (геминейрин). Пероральное лечение: каждая капсула содержит 192 мг хлорметиазола основания. Обычно дают по

3 капсулы через 6 ч внутрь в течение 2 дней, затем по 2 капсулы через 6 ч в последующие 3 дня, а затем по одной капсуле также через 6 ч в последние 4 дня.

Лечение больных алкоголизмом. Оно эффективно только в том случае, если больной хочет вылечиться. В таких случаях можно проходить курс в группах психотерапии в таких организациях, как «Анонимное лечение алкоголиков».

Одновременно с этим целесообразно принимать препараты, вызывающие очень неприятные для больного реакции при употреблении алкоголя [например, тетурам (Disulfiram) 200 мг каждые 24 ч внутрь].

Предупреждение. См. с. 462. Употребляйте безалкогольное пиво, посещайте безалкогольные бары. Употребляя алкогольные напитки, старайтесь следовать принципу «малого риска» (для женщин не более 15 ед/иед, для мужчин не более 20 ед/нед). Таковы ориентиры, рекомендуемые в настоящее время. 1 ед. соответствует 9 г этанола [приблизительно одна мерка спирта, или 1 стакан вина, или Ч2 пинты (1 л = 1,75 пинты) пива].