Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 120

3. Выберите соответствующее действие (или бездействие) для каждой проблемы.

4. Поделитесь своим пониманием проблемы с больным.

5. Вовлеките больного в процесс лечения и убедите принять на себя ответственность за заботу о собственном здоровье.

6. Правильно расходуйте время и энергию.

7. Создайте или поддерживайте с больным хорошие отношения.

Модель проблема — решение. Постановка проблемы —► изучение проблемы —► определение проблемы —► проблема установлена. Решения придумываются —► решения обдумываются решения выбираются -*• решение установлено.

Модель Stott и Davis [2]

Управление возникающими проблемами

Модификация поведения по поиску помощи

Управление существующими проблемами

Своевременное улучшение состояния здоровья

Модель «ворот». Ликвидируйте причину, не ее проявления, например: лечение, комфорт, спокойствие, защита, катарсис (путем конфронтации).

• Дайте возможность больному вновь контролировать свою жизнь.

• Манипулируйте обществом в интересах больного.

• Облегчите перемены там, где больной их желает.

• Повысьте самооценку больного, вскрывая источники богатства в

его душе, тем самым освобождая его от тени нерешенных проблем.

Неясно, как достичь этих целей. Возможно, излечение и доступно для анализа, но этот анализ еще впереди.

При неблагоприятном течении консультации спросите себя [3]:

• Уделяю ли я планам больного столько же времени, сколько и своим?

• Уяснил ли я себе его надежды и ожидания — и его страхи?

• Проявляю ли я открытый негативизм по поводу несовпадения наших взглядов?

• Каковы мои чувства и можно ли их позитивно использовать?

Попытайтесь сказать: «Дела идут не очень хорошо. Не стоит ли начать сначала?»

533

Анализ консультаций

Печально, но факт, что люди утрачивают некоторые из своих природных способностей во время обучения медицине. Анализ консультаций направлен на возрождение и совершенствование этого искусства, причем продемонстрировано его улучшение у тех, кто занимается подобным анализом [1].

Методы. Первым шагом является получение согласия больного. Метод, дающий наибольшую информацию и наибольший простор для обучения, использует наблюдателя/руководителя, сидящего позади зеркального окна, который может передавать словесные указания врачу через наушники, не мешающие последнему. Деятельность врача записывается на видеомагнитофон для последующего анализа. Направляя словесную и несловесную активность, наблюдатель может демонстрировать возможности консультации, которые врач ранее себе не представлял. Другие способы включают простую видеозапись, магнитную запись и совместные консультации, во время которых второй врач либо сам участвует в них, либо только наблюдает со стороны. Анализ консультаций в большинстве случаев пугает, поэтому вводятся правила для его минимизации [2].

Например, до высказывания мнений обсуждаются факты, консультировавший врач отмечает, что он сделал верно, затем группа обсуждает это. Затем врач говорит, что, по его мнению, ои сделал хорошо, и в конце группа говорит, что он сделал хорошо. На практике эти консультации зачастую выставляют врача на посмешище, но лучше пусть над тобой посмеются, чем ударят.

Изображение консультации и определение ее эффективности.

На приведенной на рис. 26 консультации инфаркт миокарда у боль-

Задание

Счет

6/7

5/7

5/7

7/7

0/7

5/7

7/7

0/7

7/7

0/7

6/7

Выполнение задания

Определение проблемы Определение значения проблемы Определение причин

Изучение:

• идей больного

• ожиданий больного

Определение:

• факторов риска

• имеющихся проблем

Верное достижение:

• решения проблемы

• взаимопонимания

• использования ресурсов

• участия больного в заботе

о собственном здоровье

Достижение полезных отношений врач/больной

Рис. 26

ного (внезапная боль в грудной клетке при проглатывании горячей жидкости) был неверно расценен как диспепсия, а это демонстрирует, что нельзя быть хорошим комментатором, если передаешь неверное сообщение. Также очевидно, как ошибочен может быть хороший счет (50/63, но больной едва не умер).

Профилактика

► В лечении всех болезней главное — их предупреждение. Однако профилактические мероприятия не обходятся без побочных эффектов.

Классификация. Профилактика заболевания (например, путем иммунизации) есть первичная профилактика. Контроль заболевания иа ранних его стадиях (например, карцинома in situ), есть вторичная профилактика. Профилактика осложнений есть третичная профилактика.

Профилактика в течение всей жизни больного. Преконцепция. Привита ли она против краснухи? Если нет, вакцинируйте (проверьте, чтобы в течение последующих 3 мес она использовала эффективные контрацептивы). Есть ли у нее диабет? Если да, то следует как можно раньше нормализовать гликемический профиль (с. 206).

Ребенок. Вакцинация (с. 272) и тесты на развитие (с. 384).

Профилактика инфаркта миокарда. У курящих лиц существенно повышен риск инфаркта миокарда по сравнению с некурящими. При повышении систолического давления более 148 мм рт.ст. (у 40 % мужчин) риск удваивается, а если уровень холестерина сыворотки крови повышен до верхней пятой шкалы, риск утраивается [1]. Единственными бесспорными мерами в данном случае является отказ больного от курения (с. 452). Возможно, не следует снижать незначительно повышенное артериальное давление (диастолическое менее ПО мм рт.ст.) [2]. В США интенсивная диета рекомендуется больным, у кого уровень холестерина находится в верхней четверти шкалы (это примерно V2 мужчин в Великобритании), а в том случае, если диета оказывается неэффективной, предписывается медикаментозное лечение. Правительство Великобритании рекомендует снижать энергетическую ценность пищи на 35 % за счет общих и иа 15 % за счет насыщенных жиров [3]. В предотвращении «кардиальной» смерти основную роль играют врачи общей практики и практикующие медицинские сестры [4]. Это достигается путем выявления лиц молодого возраста, близких родственников тех, у кого были случаи ИБС в молодом возрасте (моложе 50 лет), и рекомендации им профилактических мер, выявления гипертензии и поощрения отказа от курения. Тот факт, что диета, позволяющая снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, еще не разработана, не оправдывает бездействия в отношении приведенных выше мероприятий.

Профилактика смерти от рака молочных желез. Прежде всего это информированность и самоосмотр. Хорошие женские клиники. Маммография (с использованием малой дозы облучения). Частота выявления рака молочных желез составляет 5 на 1000 обследованных «здоровых» женщин. Ежегодная маммография в 2 проекциях у женщин в постменопаузе способна снизить смертность иа 40 %. Однако возможна ложная тревога — около 10 ложноположительных снимков на один положительный результат. Национальная служ

535

ба здоровья Великобритании предлагает проведение маммографии в одной проекции 1 раз в 3 года женщинам в возрасте от 55 до 64 лет (более пожилым могут сделать снимок по их желанию, но это не обязательно).