Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 125

13. Скополамина гидробромид в дозе 0,4—0,8 мг подкожно каждые 8 ч или 0,3 мг сублингвально: при рвоте в результате непроходимости в верхних отделах желудочно-кишечного тракта или при громких бронхиальных хрипах.

14. Межреберная проводниковая анестезия может надолго снять плевральные боли.

15. Диета с низким содержанием клетчатки может потребоваться при поносе после лучевой терапии.

16. Метронидазол в дозе 400 мг каждые 8 ч внутрь уменьшает запах, возникающий при анаэробной инфекции от опухолевых тканей, тем же свойством обладает повязка с активированным углем (Actisorb®). Попытки ликвидировать запах с помощью аэрозоля часто приводят к образованию смеси неприятных запахов.

17. Проводниковая анестезия показана при упорных болях.

18. Напроксен в дозе 250 мг каждые 8 ч после еды: при лихорадке, сопровождающей опухоли, а также при болях в костях, вызван-

Общая практика

ных метастазами (в случае неэффективности показано шинирование сустава).

19. Метоклопрамид в дозе І0 мг каждые 8 ч внутрь или подкожно: застой желудочного содержимого, сопровождающийся рвотой (при неэффективности попробуйте домперидон в дозе 60 мг каждые 8 ч ректально,

20. При обложенности языка нужно пожевать кусок ананаса — выделяемые им протеолитические ферменты снимают налет (аналогичный эффект возможен, если пососать кусочек льда или масла).

21. Спиронолактон в дозе 100 мг каждые 12 ч внутрь + буметанид (Bumetanid) в дозе I мг каждые 24 ч внутрь могут помочь уменьшить вздутие живота, сопровождающее асцит.

22. Стероиды — дексаметазон наиболее эффективен: для снятия симптомов обструкции верхней полой вены можно начать с 8 мг внутривенно. Таблетки дексаметазона содержат 2 мг препарата (около 15 мг преднизолона), 4 мг каждые 12 — 24 ч внутрь могут стимулировать аппетит путем снижения интенсивности головных болей вследствие повышения внутричерепного давления и индукции (у некоторых больных), чувства эйфории.

23. Свечи используются в том случае, если прием препарата внутрь неэффективен в результате дисфагии или рвоты. При болях показан оксикодон (Oxycodone) в дозе 30 мг в свечах (например, по 30 мг каждые 8 ч, что соответствует 30 мг морфина). При рвоте можно использовать прохлорперазин (Prochlorperazine) в суппозиториях по 25 мг (например, 25 мг каждые 12 ч). При возбуждении рекомендуется диазепам в дозе 10 мг в свечах (например, 10 мг каждые 8 ч).

► Записывайте каждый выявленный у больного симптом. Для каждого симптома отмечайте диагноз.

► Составьте план терапии, направленной на уменьшение выраженности каждого симптома. Отмечайте результаты.

Например, у больного запор в результате приема лекарств, обложенный язык вследствие гиповолемии и боли, вызванные тремя причинами — например, инвазивный рак, метастазы в кости и вздутие живота как следствие асцита.

1. С. Regnard, 1986, A Guide to Symptom Relief in Advanced Cancer, Haigh and Hochland, Tel. 061-273-4156 (ISBN 1 869888 00 6)

2. N. Bullock, 1985, BMJ, ii, 1522.

Записи и компьютеры

► Имеет значение записанная врачом информация о лечении и особенностях каждого больного, а не особенности компьютерной системы.

Записи, направленные на постановку проблемы. База данных. Она включает анамнез, род занятий, семейное положение и адрес. Список проблем. Например, «жестокий муж» или «внезапная остановка дыхания» (не «бронхит»). Проблемы делятся на активные и пассивные.

Интерпретация больного. Как больной понимает свою проблему. Объективные данные. Результаты физикального обследования и осмотра у постели больного.

Оценка. Социальная, психологическая, физическая интерпретация. План обследования. Информация: например, «Сделать следующие анализы...» или «Понаблюдать за течением болезни»; лечение, иапример: «Начать психотерапию» или «Отменить дигоксии», объяснение— отметить, что при этом было сказано больному.

Система записи Aldeburgh. Используют 6 специально напечатанных карточек.

1. Результирующая медицинская карточка (на оборотной стороне отметки об иммунизации).

2. Карта с изложением истории самого больного и членов его семьи, например семейное дерево.

3 и 4. Карты с изложением лечения и повторных назначений.

5. Результаты текущих анализов (артериальное давление или содержание глюкозы в крови).

6. База данных, составленная на основе опроса больного. Дополнительные карты используются для ведения дневника. Эта система применима для используемой в госпиталях формы А-4 или для традиционной Ч4 А4 для «конвертов Ллойд Джорджа».

Система French Weir. Используются карты FHSA (доступны всем врачам общей практики).

FP5: запись об иммунизации.

FP9A: розовая (м) карта сведений анамнеза. Используется для пациентов обоих полов.

FP9B: голубая (ж) карта используется для записи назначаемых лекарственных средств. Кладется поверх карты консультаций (FP7). Эти карты располагаются в картотеке в хронологическом порядке (начиная с самых ранних посещений). На обратной стороне карт возможна запись дополнительных данных. В другой картотеке содержатся письма госпиталя.

Компьютеры. Они являются самым последним новшеством в общетерапевтической практике в последние 10 лет. Большинство практикующих врачей Великобритании столкнулись с проблемами и трудностями компьютеризации, а те, кто еще не сделал этого, активно планируют. Причин этого колоссального вложения времени и денег

Общая практика

две: 1) компьютеры облегчают заполнение правительственных формуляров (например, результаты диспансеризации за 3 года, посещений пожилых на дому за год, целевой профилактики); 2) что еще более важно, компьютеры расширяют объем памяти и позволяют ответить на интересующие вопросы быстро и полно. Одна из существенных перемен в деятельности врачей общей практики состоит в том, что теперь не требуется идти в госпиталь и искать, например, группу из 30 больных диабетом для получения важных эпидемиологических сведений. Огромная база данных на пациентов, наблюдающихся у врачей общей практики (более 8 млн человек) позволяет выделить группы в 100 раз больше, чем в любом госпитале. Как следствие, заболевания теперь изучаются в контексте популяции в целом.

Другие преимущества:

• связь с госпиталями (через коды Read с. 530);

• составление персональных писем с целью вызова больных для осмотра шейки матки;

• проверка: например, запись в компьютере данных артериального давления каждого больного и отметки о его вакцинации;

• персонализация диет, учитывающих вкусы и финансовые возможности больного;

• возможность получения информации для улучшения общественной безопасности.

Аудит — две школы мышления

Для разных людей аудит означает различные вещи. Для FHSA это означает проверку выполнения врачами их обязанностей, а также дачу рекомендаций врачам по финансово-обоснованному использованию ресурсов через постоянно усиливающих свое влияние финансовых наблюдателей, объединенных в Рекомендательный совет по медицинскому аудиту. В этом смысле аудит никак не связан с обучением и очень незначительно — с качеством медицинского обслуживания. Академически и профессионально аудит означает контроль за качеством медицинской помощи посредством статистики и, в сочетании со сводными отчетами (с. 562), служит базой постоянного медицинского самообразования. Аудит означает вопросы типа: «Есть ли у нас общие цели в нашей медицинской деятельности?» и «Достигли ли мы этих целей?» и «Что мы можем сделать для их достижения?». Процесс аудита может быть разделен на 6 этапов [1]. Они приведены ниже и проиллюстрированы с помощью методики, когда требуется нечто более формальное, чем специально разработанные методы ведения записей.