Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 165

• Другие причины: ожоги, обморожения, мозоли от трения, контактный дерматит.

Кожные болезни

Оксфордский справочник для клиницистов

Трофические язвы нижних конечностей вследствие нарушения венозного оттока («гравитационные» язвы)

«Гравитационные» язвы нижних конечностей развиваются вторично, в ответ на повышенное венозное давление, что в свою очередь связано с недостаточностью «мышечного насоса» в голенях. При этом фибриноген диффундирует из кровеносных сосудов и окутывает их как бы манжеткой, тем самым препятствуя адекватной окси-генации тканей. Сначала появляется воспалительное красное пятно, оно начинает чесаться, шелушиться, становится сальным и пигментированным гемосидерином. Затем его поверхность трескается и образуется язва. В случае заживления такая язва проходит стадию образования грануляционной ткани. Она красна, блестяща, имеет неровную поверхность и образована макрофагами, фибробластами и сосудами. Затем начинается рост новой кожи. Такие язвы встречаются примерно у 1 % населения. «Гравитационные язвы» обычно локализуются в области медиальных лодыжек и характеризуются хроническим течением: по истечении года остаются незаживающими 40% таких язв, а по истечении более 5 лет — около 10%.

Другие причины язв голеней. К таким причинам могут быть отнесены заболевания артерий, серповидно-клеточная анемия, сква-мозно-клеточный рак (с. 720), тропическая гранулема, узелковый пе-риартериит, лекарственные сыпи.

Мероприятия общего порядка. Прежде всего следует уменьшить гипостаз путем мышечной нагрузки на голень, а при отдыхе ногу следует держать в приподнятом положении (при этом пятка должна находиться выше бедра). Помогают также эластичные чулки (с. 740). Язва должна пребывать во влажной атмосфере — это ускоряет ее заживление (она должна быть под повязкой, однако при этом надо избегать возникновения мацерации и целлюлитов, что достигается частой сменой повязки, например каждые 12—24 ч). Если использовать проницаемые повязки, которые допускают испарение, менять их можно реже. Экссудат, находящийся в ложе язвы, способствует ее заживлению. К сожалению, как правило, происходит бактериальная колонизация, но это не мешает заживлению, если только бактериальным агентом не является Pseudomonas aeruginosa. Подтверждений тому, что пропитывание повязки антисептиком способствует лучшему заживлению язвы, мало, а повязки с гипохлоритом могут быть даже противопоказаны. При очищении поверхности язвы во время перевязок надо стараться не повреждать новый эпителий.

Повязки. • Простая абсорбирующая повязка (например, «неприлипающая» повязка Melolin® — накладывается блестящей стороной вниз) — это основа лечения таких язв, по крайней мере до тех пор, пока в литературе не появятся сообщения о преимуществах новых, но более дорогостоящих повязок, которые мы рассматривали ниже.

• Окллюзивная повязка ± с абсорбирующей и очищающей способностью, например Geliperm® (это полиакриламидный гидрогель, проницаемый для солей и белка, но не для бактерий); Synthaderm® (это полиуретановая пена, гидрофильная с одной стороны и гидрофобная с другой, через нее происходит испарение; считается, что она препятствует инфицированию язвы, и, кроме того, она не прилипает.

• Полупроницаемая повязка (например, Op Site®)— это полиуретановая повязка, причем обратная ее сторона прилипает к нормальной окружающей коже. Такая повязка проницаема для газов, но не для бактерий. Под ней, однако, скапливается экссудат.

• Полупроницаемая окклюзивная повязка с добавлением медикаментов («Calaband®», Viscopaste РВ7®) содержит антисептики. Используется с эластичным чулком нужного размера.

• Санирующие агенты, например декстраномер (Debrisan®). После очищения раны положите марлевую салфетку на ложе язвы и прикройте сверху слоем шариков декстраномера, а сверху положите повязку. Такую повязку следует сменить до того, как шарики декстраномера полностью пропитаются выделениями из раны. Эти «шарики» удаляют бактерии и экссудат из раны по принципу капилляров. В контролируемых исследованиях такая повязка оказалась лучше других.

• Повязки Тулле, импрегнированные парафином (Jelonet®), или антисептиком (Bactigras®), или антибиотиком (Fucidin intertulle®). Такие повязки не прилипают, не высыхают, но их требуется часто менять. Использование повязок, импрегнированных антибиотиками, может повести к образованию в ране резистентных к антибиотикам бактерий.

Кожные трансплантаты «на кончике иглы». После местной анестезии передней поверхности кожи бедра кончиком иглы, надетой на шприц, приподнимают участки кожи диаметром 0,2—0,5 см и отделяют их скальпелем. Кусочки этой кожи затем переносят на поверхность язвы и покрывают неприлипающей повязкой.

Эластичные чулки, выполняющие поддерживающую функцию

В настоящее время в Великобритании эластичные чулки выписываются врачами в соответствии не с видом пряжи, а с выработкой. По этому признаку их можно разделить на 3 класса [I].

Класс I (старое название: легкая эластичная пряжа). Компрессия на уровне щиколоток равна 14—17 мм рт.ст.; в середине голени — менее 80 % от этой величины; на бедре — менее 85 % таковой на уровне голени. Таким образом, компрессия является градуированной. Такие чулки применяют при венозной недостаточности. Цель: вернуть венозную кровь путем компрессии поверхностной системы вен в кровоток системы глубоких вен.

Показания: варикозное расширение вен на ранней стадии развития, а также при беременности.

Виды чулок: с захватом бедра (Т); ниже колена (К); с вязаной пяткой и открытыми пальцами стопы (О); с закрытыми пальцами стопы (С); с открытыми пятками — их нет в продаже.

Расцветка: «Tan»™0: Duomed®; норкового цвета, медового цвета или черные; <<TKC>>Lastosheer Class I Stocking®; цвета утренней зари: <<TO>)Lastofme®.

Класс II (давление на уровне щиколоток 18—24 мм рт.ст.; на уровне голени — менее 70% такового на уровне щиколоток; на уровне бедра — менее 90 % такового на уровне голени).

Показания: варикозное расширение вен средней тяжести; при лечении язв нижних конечностей, не очень выраженные отеки, варикозное расширение вен при беременности.

Виды чулок: закрывающие бедро («Т»), ниже колена («К»), с открытыми пальцами стопы («О»); с закрытыми пальцами стопы («С»).

Расцветка: цвета зари, меда или черные: ttTKC>>Lastosheer Class II Stocking®; бежевые: *TOwLastoyarn Men’s Thgh®; телесного, персикового цвета, серые: *ТСь Supreme Comfort N 414®.

Класс III (давление на уровне лодыжек 25—35 мм рт.ст.; на уровне середины голени — менее 70 % такового на уровне лодыжек, на бедре — менее 70 % такового на уровне голени).

Показания: резко выраженное варикозное расширение вен, посттром-ботическая венозная недостаточность, сильно выраженные отеки; язвы голеней.

Виды чулок: закрывающие бедро, ниже колена с вывязанной пяткой, с открытыми («О») или закрытыми («С») пальцами стопы. Пятка может быть открытой (0) или закрытой (♦).

Расцветка: Tan0*: «Duomed»; светлые: °*Eesilite®; нейтральный: 00Lastotread®. Все эти эластичные чулки могут быть длиной как до паха, так и до колена.

Проведение необходимых измерений. Измерьте сантиметровой лентой самую тонкую часть у щиколоток, самую полную часть на середине голени и окружность середины бедра. Почти 80 % пациентов можно подобрать чулки в соответствии с таблицей, приведенной ниже.

Показатели основных размеров эластичных чулок (Duomed®; Medi UK).

Лодыжка Голень Бедро Лодыжка Голень Бедро

Малый размер, см Самый большой размер, см