Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 80

• Повторите исследование содержания в крови мочевины и электролитов, а также сахара, произведите рентгеноскопию органов грудной клетки, сделайте клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, произведите скрининг на инфекцию.

• Мониторируйте температуру тела, пульс и частоту дыханий, постоянно снимайте ЭКГ, следите за кровяным давлением. Введите назогастральный зонд.

• Измеряйте количество отделяемой мочи и ее удельный вес (оли-гурия — см. с. 374).

Последующее лечение. Определяйте содержание сахара в крови ежечасно. Если оно ниже 15 ммоль/л, капельно внутривенно начинайте вливать раствор декстрозы и поваренной соли (4,3 % декстрозы +

0,18% поваренной соли).

• Введите Чъ суточной потребности в воде в течение последующих 8 ч, а последнюю Чъ — в последующие 12 ч (теперь уже будет возможным и пероральное введение воды, например, из расчета 15—30 мл/ч внутрь). NB: существуют режимы и более медленной регидратации (например, вводят одинаковое количество воды ежечасно в течение 36 ч) для того, чтобы избежать отека мозга, который следует заподозрить, если наступает ухудшение общего состояния ребенка по истечении 4—16 ч (с. 336).

• Повторяйте исследование в крови содержания мочевины и электролитов, а также газов крови (для уточнения состояния кислотно-основного равновесия) каждые 2—4 ч, пока не вернется сознание и ребенок не начнет сам пить воду (или другие жидкости).

Гипогликемическая кома. Не существует строго определенного нижнего лимита нормального содержания сахара крови, однако уровень его ниже 2 ммоль/л может привести к развитию комы.

Клинические проявления. Резкая слабость, чувство голода, общая возбудимость, склонность к обморочному состоянию, потливость, боли в животе, рвота, судорожные припадки и, наконец, кома.

Причины. Наряду с передозировкой гипогликемизирующих препаратов причиной ее могут быть состояния гиперинсулинизма (гиперплазия островковых клеток поджелудочной железы или их опухоль, синдром Beckwith—Wiedmann, с. 912) или те или иные нарушения в обменных процессах (болезни накопления гликогена, недостаточность гликогенсинтетазы, непереносимость фруктозы, болезнь кленового сиропа в моче — с. 266); наконец, гипогликемия может развиться спонтанно.

Лечение. Введите глюкозу из расчета 0,5 г/кг в виде 25 % раствора капельно внутривенно (или через ректальную трубку, если не представляется возможным попасть в вену, с глюкагоном в дозе 0,5— 1 мг внутримышечно или же медленно внутривенно). Затем вводите 10 % раствор декстрозы нз расчета 5 мл/кг в час. При этом следует ожидать быстрого возвращения сознания. Если же этого не произойдет, то введите внутривенно дексаметазон.

Педиатрия

Оксфордский справочник для клиницистов

Эпилепсия — это тенденция к периодической патологической активности мозга. Она классифицируется в соответствии с тем, относятся ли признаки такой активности к какой-либо одной части полушария (парциальная эпилепсия) или ко всему мозгу (генерализованная эпилепсия).

Генерализованная эпилепсия. Большой эпилептический припадок (тонико-клонический, grand mat). Конечности могут быть тугоподвижными, напряженными (тоническая форма) или же имеют склонность к подергиванию (клоническая форма); сознание потеряно.

Абсанс. Это кратковременная (например, на 10 с) потеря сознания (если больной что-то говорил до момента абсанса, он может остановиться на полуслове, но затем продолжить речь с того места, где остановился), глазные яблоки при этом могут закатываться вверх.

Инфантильные спазмы. Наблюдаются у младенцев в возрасте 5 мес. При этом происходит рывковое движение согнутых рук вперед при разогнутых кистях (атаки Salaam). Такие движения могут повторяться 10—50 раз с интервалом 2—3 с.

Миоклонические судорожные припадки. Чаще наблюдаются в возрасте 1—7 лет, при этом дети внезапно падают на землю.

Парциальная эпилепсия (фокальный эпилептический припадок). Как уже говорилось выше, это состояние обусловлено патологической активностью той или иной части полушария мозга. Характерно, что сознание при этом не нарушается. Комплексные ее проявления характеризуются следующим (при приступах, связанных с поражением височной доли): уровень сознания понижен, автоматизм движений (чмоканье губами, потирание лица руками, суетливость); и, наконец, бывают приступы так называемого чистого удовольствия.

Причины эпилепсии. (Часто таковую не находят.) Инфекция (например, менингит), дисбаланс в соотношении в крови мочевины, электролитов, Са2+, Mg2+, гипоксия, гипогликемия, заболевания ЦНС (туберозный склероз, с. 266; опухоли мозга, аномалии развития ЦНС; воздействие токсинов; фенилкетонурия, очень быстрая смена изображения на экране, мелькание цветовых пятен (например, при просмотре телепрограмм).

Судороги при повышении температуры тела диагностируют при следующих сочетаниях.

• Тонико-клонические симметричные генерализованные судорожные припадки.

• Судорожные припадки возникают вскоре после повышения температуры у больного с лихорадкой.

• У детей в возрасте от 3 мес до 5 лет [1].

• При отсутствии признаков инфекции ЦНС или указаний на эпилепсию в анамнезе.

• Когда имеет место менее трех приступов эпилепсии, каждый из которых продолжался менее 5 мин.

Дифференциальный диагноз. В круг дифференциальной диагностики обычно включают менингоэнцефалит, органические поражения мозга, травму мозга, гипогликемию, гипокальциемию и гипомагнезие-мию.

Около 3 % детей имеют в анамнезе хотя бы один эпизод фебрильных судорог.

Обследование таких детей — тщательный поиск возможной инфекции.

Тесты При этом следует максимально стараться не причинять детям боли уколами и другими процедурами, и поэтому первым «тестом» является мнение мудрого и опытного педиатра (который может, кстати, порекомендовать тактику «подождем и посмотрим»). Если посоветоваться не с кем, можно взять кровь и провести посев, клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, определить содержание мочевины и электролитов, глюкозы, Са2+, произвести вирусологические исследования крови и, наконец, сделать люмбальную пункцию (например, если ребенку менее 2 лет или наблюдаются необычные проявления заболевания). К неинвазивным тестам относятся взятие тампонами мазков из уха, горла и носа, рентгеноскопия органов грудной клетки и исследование средней порции мочи.

Лечение. Ребенка надо положить животом вниз, ввести ему диазепам (с. 354), охладить тело прохладной водой.

Предупреждение. Проводите охлаждение тела губками, смоченными в прохладной воде, если ребенок горячий. Можно дать парацетамол (в виде сиропа) из расчета 12 мг/кг каждые 4—6 ч, 120 мг/5 мл. Примерно у 30 % детей судорожные припадки носят повторяющийся характер, поэтому их матерям нужно посоветовать (научив их) применять диазепам ректально, используя одну 5-миллиграммовую тубу [стезолид® (stesolid®)], если ребенок младше 3 лет, или 10-мил-лиграммовую тубу, если он старше. Такой метод лечения может быть использован и дома при эпилептических припадках. Для дальнейшей профилактики целесообразен не содержащих сахара сироп валь-проата натрия из расчета 20—30 мг/кг в день [1].

Последующее наблюдение. Объясните родителям, что противококлюш-ная вакцинация должна сопровождаться приемом парацетамола внутрь (с. 284) в течение 72 ч [2]. Заметьте: у 3 % таких детей в последующем развивается эпилепсия (но это уже не фебрильная, или лихорадочная, эпилепсия).

Лечение и предупреждение эпилепсии — с. 354.

1. Drug. Ther. Bui., 1987, 25, 9.

2. Immunization Practices Advisory Committee, MMWR, 1987, 36, 281.