Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 83

• У детей негроидной расы следует заподозрить серповидно-кле-точную анемию. Необходимо сделать соответствующий тест.

• У детей из азиатских семей возможен туберкулез — надлежит сделать реакцию Манту.

• У детей со склонностью к употреблению в пищу несъедобных вещей (извращенный аппетит, с. 268) целесообразно исследовать кровь на содержание в ней свинца.

• Абдоминальную мигрень следует заподозрить, если боли носят четкий периодический характер, сопровождаются рвотой, и особенно в тех случаях, когда есть соответствующий семейный анамнез. Этим детям можно попробовать назначить метеразин, 2,5—

5 мг каждые 8 ч внутрь.

Чаще всего боли в животе бывают следствием гастроэнтерита, инфекции мочевых путей, вирусных заболеваний (например, тонзиллит, сочетающийся с неспецифическим мезаденитом) и аппендицита. Несколько реже причиной служат панкреатит при эпидемическом паротите, сахарный диабет, заворот кишечника, инвагинация кишечника, меккелев дивертикул, пептическая язва, болезнь Гирш-прунга, пурпура Шенлейна—Геноха и гидронефроз. У девочек более старшего возраста причиной болей в животе могут быть менструация и сальпингит.

► У мальчиков всегда надо исключить заворот яичка. Обследование больных. ► Всегда нужно исследовать мочу и посыпать ее на посев. Прочие исследования — обзорный снимок брюшной полости, клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ, внутривенная урография, исследование с бариевой клизмой.

Рефлюкс-эзофагит. Заболевание может проявляться срыгивания-ми, апноэ, пневмонией, снижением массы тела, анемией. С точки зрения диагностики определение pH в пищеводе более надежно, чем рентгенологические исследования с барием. Лечение: следует кормить ребенка в положении сидя, головной конец кроватки нужно слегка приподнять, не рекомендуется туго свивать (пеленать) ребенка и кормить его жирной пищей. Могут понадобиться и лекарственные препараты, например антациды и натриево-магниевый альги-нат [«Гавискон® для младенцев» (Infant Gaviscon®»)], выпускаемый в пакетиках иа одну дозу. Содержимое одного пакетика смешивают с 15 мл охлажденной кипяченой воды и дают младенцу чайной ложечкой после каждого грудного кормления. Если же ребенок находится на искусственном вскармливании, дозу препарата разводят в смеси для вскармливания. Детям, масса тела которых превышает 4,5 кг, следует давать двойную дозу (т.е. содержимое двух пакетиков).

Вздутие живота

Причины. Выделяют несколько причин вздутия живота у детей.

Воздух

Фекальная непроходимость Заглатывание воздуха

Мальабсорбция Цирроз печени

Застойная сердечная недостаточность

Асциты

Нефроз

Г ипопротеине-мия

Плотные

опухолевые

образования

Нейробластома

Опухоль

Вильмса

Опухоли надпочечника

Кисты

Поликистоз

почек

Кисты печени,

дермоидные

кисты

Кисты поджелудочной железы

Гепатомегалия. Ее причины также многообразны. Инфекции: многие, например инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция.

Злокачественные новообразования: лейкоз, лимфома, нейробластома (см. ниже).

Метаболические заболевания: болезни Гоше и Гурлер, цистиноз, галактоземия.

Другие причины: серповидно-клеточная анемия, другие гемолитические анемии, порфирия.

Спленомегалия. Причины те же, что и при гепатомегалии, кроме нейробластомы.

Нейробластома. Эта высокозлокачественная опухоль происходит из примитивных нейробластов симпатической нервной системы. Возникает с частотой 1:6000—1:10 ООО. Проявляется, как правило, увеличением объема живота. Нейробластома может появиться у ребенка любого возраста, но прогноз более благоприятный (даже со спонтанными ремиссиями) у детей младше одного года (25 % заболевших) и у тех детей, у кого заболевание находится в I и II стадиях развития. Опухоль метастазирует в лимфатические узлы, скальп, кости (вызывая панцитопению и остеолитические поражения костей). У 92 % больных увеличивается мочевая экскреция катехоламинов (ванилинминдальной и гомованилиновой кислот). Лечение: иссечение (если возможно) и химиотерапия (циклофосфан или доксо-рубицин).

Педиатрия

Оксфордский справочник для клиницистов

Клиническая проблема. В Ваших руках результаты клинического

исследования крови ребенка, указывающие на снижение содержания гемоглобина [например, ниже 110 г/л (11 гр/дл), с. 388]. Как Вы

должны поступить?

1. Соберите анамнез, уточните историю настоящего заболевания (включая недавние путешествия и поездки, а также особенное m питания); осмотрите ребенка.

2. Если средний объем эритроцита (MCV) менее 70 мкм3 (70 П), следует заподозрить железодефицитную анемию или талассемию. В пользу диагноза железодефицитной анемии (ЖДА) могут свидетельствовать и такие факторы, как недостаточное вскармливание (питание), принадлежность ребенка к малообеспеченному социальному слою, склонность к кровотечениям, стоматит, пойлонихия. Предполагать талассемию позволяют следующие особенности: происхождение заболевшего из районов бассейна Средиземного моря или принадлежность к тайской популяции, небольшой рост, ик-теричные склеры, увеличенный объем живота (вследствие гепато-спленомегалии), шишковатый череп, несколько выдающаяся верхняя челюсть (в результате гиперплазии костного мозга).

3. Если MCV более 100 мкм3 (100 fl), следует заподозрить недостаточность фолатов (например, при приеме фенитоина, синдроме мальабсорбции, с. 242) или дефицит витамина В]2 (при вскармливании грудным молоком от матери, употребляющей вегетарианскую пищу, при отсутствии внутреннего фактора Касла, при синдроме мальабсорбции, при глистной инвазии), или гемолиз.

4. Если MCV составляет 81—97 мкм3 (81—97 fl), т.е. идет речь о нормоцитарной анемии, следует подозревать гемолиз или поражение костного мозга (костномозговая недостаточность). Аплазия костного мозга может быть следствием воздействия токсичных веществ [например, левомицетин (хлорамфеникол)] или же быть врожденной (анемия Фанкони и Даймонда—Блекфена, с. 940).

5. Врач должен уточнить, нет ли каких-либо отклонений со стороны белой крови, т.е. лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Так, например, если число эозинофилов превышает 400 - 109/л, причиной анемии может быть хроническая кровопотеря вследствие инвазии кровососущими нематодами, кривоголовками (анкилостомы и др.), распространенных в некоторых регионах.

6. Обратите внимание на СОЭ: ее ускорение может свидетельствовать о наличии фоновых хронических заболеваний.

7. На следующем этапе диагностического поиска обратите внимание на мазок крови и определите число ретикулоцитов в периферической крови. При показаниях (подозрении на малярию) исследуйте мазок крови «в толстой капле». Обратите внимание на морфологические особенности эритроцитов. Наличие гипохром-ного микроцитоза заставляет предполагать ЖДА; наличие же мишеневидных эритроцитов может указывать на патологию печени или талассемию.

8. На последнем этапе диагностического поиска проведите следующие тесты: определение трансферрина (при ЖДА), «толстую каплю» (при малярии), тесты на выявление серповидно-клеточных эритроцитов и электрофорез гемоглобина (при серповидно-клеточной анемии, это исследование необходимо проводить также в случае принадлежности больного к негроидной расе); определение содержания витамина В|2 в крови и фолатов в эритроцитах.

Железодефицитная анемия. Это довольно широко распространенное заболевание (12% детей европеоидной расы и 28% детей азиатской популяции, поступивших в стационары). Чаще всего дефицит железа бывает небольшим, но достаточным, чтобы нарушать деятельность ЦНС, поэтому так важно своевременно скорригиро-вать это состояние. Наиболее существенной чертой поведения «железодефицитных детей» является то, что они просто не так счастливы, как здоровые дети. Причиной такой анемии, как правило, является неправильное питание детей. В основе рецидивирующего течения болезни может лежать кровотечение (из меккелева дивертикула или при эзофагите). Пациентам назначают сироп сульфата железа (60 мг/5 мл): в возрасте до I года по 5 мл каждые 8 ч; в возрасте от