Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 93

Теперь речь пойдет о самих детях. Специальные исследования показали, что больные дети предчувствуют угрозу смерти от своего заболевания в большей степени, чем взрослые. Так что не думайте, что ребенок, находящийся под вашим наблюдением, ие может понять всей серьезности своего положения. Но подождите, пока это понимание не выразит себя самыми различными путями. Мы знаем, что дети часто себя ведут таким образом, как того от них ожидают взрослые. Так что нередко умирающий ребенок будет играть в игрушки, пока родители находятся около него, а затем, когда оии отлучатся, вступаете откровенный разговор со своими сверстниками. Ребеиок просто зиает, что разговор со взрослыми о возможной его смерти заставляет их плакать, поэтому он (она) избегает разговаривать с отцом и матерью на эту тему.

Внутрикостное переливание крови

Незамедлительный васкулярный доступ бывает необходим в педиатрии при следующих обстоятельствах: при остановке сердечной деятельности и дыхания, при тяжелых ожогах, при затянувшемся status epilepticus, при гиповолемическом и септическом шоке.

Во многих случаях быстрый внутривенный доступ затруднен, а внут-рикостная инфузия оказывается относительно безопасной, легко выполнимой. Она дает эффективный доступ к сосудистому руслу, поэтому и рекомендуется при неотложных состояниях, угрожающих жизни маленьких детей, у которых другие доступы к сосудистому руслу трудновыполнимы.

Противопоказания — остеопороз, незавершенный остеогенез, инфекционный процесс или перелом кости на стороне предполагаемого вмешательства.

Что необходимо иметь для выполнения этой процедуры? На передвижном столике должны быть перевязочный материал, «Бетадин®» («Betadine®»), иглы, шприц емкостью 10 мл, лидокаин — 5 мл 1 % раствора, скальпель, игла для внутрикостного введения, педиатрическая система для инфузии, 10 мл физиологического раствора, липкий пластырь.

Выбор места введения иглы. Оптимальным местом является проксимальный отдел большеберцовой кости. Введение иглы можно осуществлять также в дистальном отделе большеберцовой или бедренной кости. Выберите точку по средней линии на плоской переднемедиальной поверхности большеберцовой кости, расположенную на ширину двух пальцев ниже бугристости этой кости. Нога больного должна быть зафиксирована, а в подколенную ямку нужно положить фиксирующую опору.

Выполнение процедуры. • Обработайте кожу антисептическим раствором и инфильтрируйте ее лидокаином как необходимо. Пунктируйте кожу скальпелем.

• Введите внутрикостную иглу под углом в 60—90 0 в сторону от ростовой пластинки и продвиньте иглу вперед бурящим или штопорообразным движением, чтобы она попала в полость костного мозга. Правильное расположение иглы ощущается манипулирующей рукой по исчезновению костного сопротивления — игла попала в костномозговую полость.

• Стабилизируйте положение иглы в корковом слое кости и проверьте правильность положения иглы либо аспирируя костный мозг, либо без всяких затруднений впрыснув в костномозговую полость 5—10 мл физиологического раствора (следите, чтобы при этом не произошла инфильтрация им окружающих тканей). Игла в кости должна «стоять» без всякой поддержки, однако ее положение еще более упрочняют полоской липкого пластыря.

Для предупреждения образования кровяного сгустка иглу можно промыть физиологическим раствором с гепарином.

Осложнения. Довольно редко, но все же встречаются такие осложнения, как попадание жидкости за пределы сосудистого русла, целлюлит, перелом кости, остеомиелит, резкая болезненность, жировая или костная микроэмболия. Подобные осложнения чаще возникают при продолжительной внутрикостной инфузии, поэтому последняя должна быть прекращена, как только удастся отыскать удобный внутривенный подход.

1. D.H. Fisher, 1990, NEJM, 322,1579—1581; R.J. Evans, BMJ/OUP update boxes.

Глава 4. Психиатрия

Часть I. Классификация и определения

Классификация психических нарушений 419 Психическое здоровье и психическое заболевание (и психические

Часть III. Грубые (большие) психические нарушения и их физикальное лечение

Депрессия

442

444

446

448

450

452

454

456

460

462

464

466

468

470

472

474

476

478

Самоубийство и попытка самоубийства Трициклические антидепрессанты и родственные соединения Как проводить электрокон-вульсивную терапию (ЭКТ) Невроз страха

Другие невротические состояния

Нервно-психическая анорексия и булимия Органические реакции (включая деменцию)

Показатели психиатрического тестирования Психоз (включая манию) Шизофрения: концепции диагноз и прогноз лекарственное лечение Пристрастие к лекарственным препаратам и проблемы, связанные с их применением Алкоголизм

Расстройства личности и психопатии Умственная отсталость Отмена психотропных препаратов

Часть IV. Виды психотерапии

Введение 480

Поведенческая и когнитивная психотерапия 482

Групповая психотерапия 484 Помощь в критической ситуации 486 Поддерживающая психотерапия 488 Консультативная помощь 488 Стратегия при долговременной психотерапии 490 Психотерапия для сексуальных партнеров 492 Краткий курс семейной психотерапии 494 Игровая психотерапия 496 Сравнение различных методов психотерапии 498 Выдержки из дневника психотерапевта 500

Часть V. Психотерапевт в качестве тюремщика Принудительная госпитализация 510 Согласие на лечение (Mental Health Act) 512 Дополнение

Детский аутизм 514

Страницы в других главах, посвященные психиатрии

Болезнь Альцгеймера — с. 910, синдром Asperge — с. 912;

консультация и консультационный анализ — с. 532— 534; социальные и этические вопросы — с. 578, 548; выписывание лекарственных препаратов больному и установление взаимопонимания с ним — с. 576; вопросы поведения в детстве — с. 268. Альтернативный лист содержания

Он построен в соответствии с модифицированной Международной классификацией болезней Основные психиатрические диагнозы взрослых: Аффективные расстройства (расстройства настроения)

Сексуальные расстройства 492 Органические реакции Острые 456—460 Хронические (деменция) 456—460 Шизофрения 464—468

Проблемы с классификационными системами

• Ни одна классификационная система не может быть равно полезной в контроле лечения психиатрических заболеваний и в демонстрации основных биологических различий между ними. Так, например, депрессия попадает в подраздел «Невроз/психоз», а мания включает как аффективные, так и психотические компоненты.

• Не существует такого понятия, как правильная классификационная система, — такие системы бывают либо более, либо менее полезными. С этой точки зрения неплохо помнить, что в древние времена (как об этом пишет Borges) существовала лишь одна оправданная временем классификация животных, которая и включала следующие первые шесть категорий: 1) животные, которые принадлежат Императору; 2) забальзамированные животные; 3) животные, которых можно чему-нибудь научить; 4) поросята — сосунки; 5) русалки и 6) животные из басен.

Так что мы не знаем, как много «русалок» и других «животных из басен» входили в приведенные выше классификации.

Ь Не все диагностические категории имеют одинаковую «цену». Если у больного с некоторыми чертами шизофрении (например, галлюцинациями) в последующем обнаруживают проявления органического психоза (обусловленные, к примеру, опухолью мозга), то элемент шизофрении обычно поглощается более серьезной (с точки зрения прогноза для больного) диагностической категорией органического заболевания мозга. Это как раз пример «иерархии диагнозов», в которой органическое заболевание мозга «бьет козырем» шизофрению, которая в свою очередь «бьет козырем» аффективные расстройства, которые также «бьют козырем» невротические расстройства.