Современный психоанализ. Теория и практика - Змановская Елена Валерьевна - Страница 47

Концепция самоуважения Х. Кохута и разработанные им принципы поддерживающей и восстанавливающей Я-терапии отчетливо демонстрируют современную тенденцию к интеграции идей психоаналитического и гуманистического направлений в психологии.

Интегрированный подход Отто Кернберга

Психоаналитическая техника, основанная на эго-психологии – теории объектных отношений, базируется на том положении, что аффекты занимают центральное место в психоаналитической ситуации.

О. Кернберг

Отто Ф. Кернберг (р. 1928) – один из наиболее авторитетных действующих психоаналитиков. Детство и юность Отто провел в Латинской Америке, затем переехал в США, где посвятил себя психиатрии. О. Кернберг проходил обучающий тренинг по психоанализу в Южной Америке, где ощущалось значительное влияние идей Мелани Кляйн. Он направил свои усилия на интеграцию существующих психоаналитических подходов. Ему всегда удавалось гармонично сочетать работу врача, психоаналитическую практику, преподавание, активную научную и общественную деятельность.

За многие годы Кернберг ассимилировал ряд идей и гипотез о психическом развитии, предложенных Кляйн, Малер и другими исследователями, соединив их в то, что он назвал эго-психологией, а по существу – в интегрированную теорию объектных отношений с широкими возможностями ее применения к лечению психических расстройств . Он также много сделал для внедрения теории объектных отношений британских психоаналитиков в основанные на эго-психологии теорию и практику американского психоанализа.

На основе классических и более поздних теорий Кернберг разработал современную психоаналитическую модель личности в норме и патологии . По мнению Кернберга, центральная роль в развитии и структуре личности принадлежит аффектам: « Аффекты связывают ряды недифференцированных Я – и объект репрезентаций таким образом, что постепенно создается сложный мир интернализированных объектных отношений, окрашенных удовольствием или неудовольствием » [39. С. 33].

Исследуя аффекты, Кернберг уделяет особое внимание психическим дериватам двух основных влечений – агрессивного и либидонозного. Он тщательно прослеживает различные проявления агрессии, деструктивности, ненависти и одновременно любви и сексуальности в норме и патологии. Кернберг пишет: « Любовь и ненависть становятся стабильными интрапсихическими структурами, представляя собой две динамически детерминированные, внутренне согласованные, стабильные рамки организации психического опыта и поведенческого контроля в своей генетической преемственности на всех стадиях развития человека » [39. С. 34].

В работе «Агрессия при расстройствах личности» Кернберг не только пересматривает психоаналитическую теорию аффектов, но и предлагает собственную классификацию и характеристику ряда психических расстройств с точки зрения их связи с агрессией. Подробными клиническими примерами Кернберг иллюстрирует основные принципы и методы работы с пациентами, имеющими нарушениями личности; отдельно останавливается на проблеме перверсий и их связи с различными уровнями организации личности [39].

В настоящее время Отто Кернберг известен как крупнейший специалист в области тяжелых расстройств личности , длительное время считавшихся недоступными психоаналитическому лечению. Важным достижением Кернберга явилось формулирование структурных особенностей пациентов с тяжелыми расстройствами личности. Вследствие своей практической работы с нарциссическими расстройствами Кернберг посвятил специальное исследование вопросам патологического нарциссизма . Теоретически О. Кернберг относит нарциссических пациентов к подгруппе пациентов с пограничной личностной организацией, но практически он выделяет их в отдельную категорию, подчеркивая, что нарциссическим пациентам свойственно лучшее, чем у пограничных пациентов, социальное функционирование, у них более выражен контроль импульсивности и выше толерантность к тревоге.

Исследуя патологический нарциссизм, Кернберг отграничивает его от других феноменов, выделяя три основные формы нарциссизма: нормальный инфантильный, нормальный взрослый и собственно патологический. В свою очередь, патологический нарциссизм, по его мнению, бывает двух видов: с нарциссическим выбором объекта при гомосексуальности и с выраженностью патологического грандиозного Я.

То, что специфично для нарциссических пациентов и отличает их от пограничных, – это необычно «раздутое» представление о себе и огромная потребность в восхищении и одобрении. При прекращении внешнего нарциссического обеспечения (подпитки самоуважения восхищением) они чувствуют беспокойство и скуку. Нарциссические пациенты идеализируют тех, от кого ожидают нарциссического удовлетворения, обесценивают и презирают остальных. В силу специфических особенностей нарциссические личности отрицают нормальную зависимость от внешних объектов. «Зависеть» означает для них завидовать, ненавидеть и иметь риск эксплуатации [39].

При патологическом нарциссизме не происходит нормальной интеграции Супер-Эго; интернализуются лишь чрезмерно высокие родительские требования, которые в своем примитивном агрессивном качестве не интегрируются с любящими аспектами Супер-Эго. Глубинный образ Я нарциссических пациентов О. Кернберг описывает как голодное, пустое Я, полное гнева из-за фрустраций и обнаруживающее себя в мире, полном ненависти и мести. При этом Кернберг постулирует, что нарциссическая личность обычно имеет интегрированный Я-образ (в отличие от пограничной личности), но этот Я-образ является патологическим и грандиозным. Однако нарциссическая личность демонстрирует недостаточную интеграцию образа значимых других [42].

Особое внимание в своих работах О. Кернберг уделяет агрессии у нарциссических личностей . По его мнению, некоторые нарциссические личности, функционирующие на более высоком уровне, могут проявить сублиматорную интеграцию агрессии с относительно адаптивными эго-функциями, достигая амбициозных целей. По отношению к остальным могут быть обнаружены три варианта: 1) пограничное функционирование нарциссических личностей с выраженной импульсивностью, склонностью к параноидному развитию и нарциссическому гневу; 2) манифестация садистических перверзных фантазий; 3) злокачественный нарциссизм с прямой инфильтрацией патологического грандиозного Я примитивной агрессией. В последнем, наиболее тяжелом случае пациент достигает триумфа над страхом и болью, вызывая страх и причиняя боль другому [39].

О. Кернберг использует термин «структурный анализ» для описания отношений между структурными характеристиками объектных отношений и различными уровнями организации психического функционирования. Кернберг разделяет ту точку зрения, что существуют три структурные организации личности : 1) невротическая ; 2) пограничная ; 3) психотическая . Основными структурными критериями уровня личностной организации являются: уровень интеграции идентичности, уровень защитных операций, способность к тестированию реальности.

Особое внимание Кернберг уделяет определению пограничной структуры или организации личности, которая, по его мнению, имеет ряд специфических признаков. К признакам пограничной личностной организации относятся :

1) диффузная (или размытая) идентичность – наличие частичных и противоречивых образов себя;

2) преимущественное использование примитивных защитных механизмов (расщепления, проективной идентификации, примитивных идеализации и обесценивания, отрицания и т. п.);

3) достаточная способность к тестированию (оценке) реальности и дифференциации собственных переживаний и внешних событий [41].

Первые два критерия объединяют пограничную организацию личности, по Кернбергу, с более тяжелыми психотическими расстройствами. Третий – с более легкими невротическими расстройствами и нормой.

Диффузия идентичности определяется недостаточной интеграцией Я-концепции или концепции значимых других. Это обнаруживается в переживании пациентом хронической пустоты, в противоречивых самовосприятиях, нелогичном поведении, в обедненных и противоречивых восприятиях других и в неспособности выражать свои переживания и описывать значимые взаимодействия с другими в беседе с интервьюером (который, в свою очередь, испытывает трудности эмпатического контакта с такими пациентами).