Современный психоанализ. Теория и практика - Змановская Елена Валерьевна - Страница 49

В связи с существующими различиями в современном психоанализе выделяются два основных варианта – классическая техника и психоаналитическая терапия, – к которым примыкают динамическая психиатрия и психодинамическая психотерапия. В отношениях между отдельными группами отмечаются выраженная фракционность, закрытость вплоть до взаимного неприятия. Аналитики не склонны к открытому обсуждению своей практической деятельности в силу разных причин, в том числе вследствие сугубо конфиденциальных терапевтических отношений с пациентом и сложных контрпереносных (возникающих в ответ на реакции пациента) чувств самого терапевта. И хотя необходимая консолидация психоаналитического сообщества пока еще не достигнута, между перечисленными подходами изначально существует общая рабочая платформа , основные положения которой рассматриваются далее на примере классического психоанализа и психоаналитической терапии .

Психоанализ появился как метод изучения и лечения неврозов. В предыдущих разделах было показано, что в соответствии со структурной теорией психоневрозы базируются на невротическом конфликте – столкновении между импульсами Ид, стремящимся к разрядке, и защитами Эго, предотвращающими одновременно и нежелательные действия, и доступ болезненного материала к сознанию. Внешний мир также играет важную роль в формировании невроза, но для того, чтобы возник невротический конфликт, он должен переживаться как внутреннее противоречие между производными Эго и Ид. Супер-Эго выполняет более сложную задачу. Эта инстанция делает инстинктивные импульсы и социально неодобряемые действия запретными для Эго, вызывая болезненное чувство вины даже за символическую разрядку. Эго вынуждено постоянно тратить энергию на то, чтобы не дать опасным тенденциям пробиться к сознанию. Эго становится все менее способным справляться с усиливающимися напряжениями и в итоге оказывается переполненным ими, переходя в состояние «запруженности». Непроизвольные разрядки переживаются личностью как снижение сознательного контроля, а клинически – как симптомы психоневроза. Термин «невротический конфликт» используется в единственном числе, хотя у каждого пациента на каждом этапе жизни имеется более чем один конфликт [162].

В процессе накопления клинических данных Фрейд неоднократно вносил изменения в собственный метод лечения неврозов. На самых первых порах он ограничивался использованием общепринятых терапевтических процедур того времени – электростимуляцией, водолечением, массажем и т. д. Не удовлетворенный результатами, в 1887 году Фрейд начал использовать гипноз, обучившись этому у Жана-Мартена Шарко.

Своим возникновением в том виде, в котором мы его знаем, психоанализ обязан катартическому методу Йозефа Брейера , основанному на открытии, что истерический симптом исчезал всякий раз, когда пациент мог вспомнить о событии, которым этот симптом был спровоцирован. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался заставить его вспомнить травматическое событие, чтобы вызвать исцеляющий катарсис (очищение). У Анны О., которую Брейер лечил в 1880–1882 годах, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время которых она переживала вновь прошлые травматические события, вследствие чего наступало частичное исцеление. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для метода катартической терапии, сама она называла это «лечение разговором», или «прочисткой труб» [25].

В случае Эммы фон Н. (1889 год) Фрейд впервые использовал гипноз с целью достижения катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он спрашивал, что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события, и т. д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что часто сопровождалось сильным аффектом. В конце сеанса Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла расстраивающие ее воспоминания.

К 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов ограничена. Он вспомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно побудить вспомнить забытые события просто путем внушения в бодрствующем состоянии. Фрейд пришел к предположению, что пациенты знают все, что имело для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы побудить их сообщить это. Он предлагал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться. Элизабет фон Р. (1892 год) была первой пациенткой, которую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем состоянии. К 1896 году он совершенно отказался от гипноза в пользу внушения наяву [23, 25, 162].

Не совсем ясно, когда Фрейд отошел от использования внушения в качестве основного терапевтического инструмента. Вследствие работы со сновидениями Фрейд получил возможность все более и более полагаться на свободные ассоциации – спонтанное продуцирование материала пациентом. Э. Джонс описывает случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Позже Фрейд последовал ее совету, что означало отказ от метода внушения и переход к технике свободных ассоциаций. Сам Фрейд так описывал открытую им процедуру: « Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента <…> Для того чтобы добиться идей и ассоциаций, аналитик просит пациента “позволить себе войти” в такое состояние, “как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад” » [23. С. 27].

В 1896 году в статье «Об этиологии неврозов» Фрейд ввел в научный обиход понятие «психоанализ». В ходе дальнейшей работы он сформулировал основные принципы и положения метода, который мы сегодня называем классический психоанализ , или просто анализ [64].

Процедура свободной ассоциации составляет основное правило психоанализа, которое заключается в том, что пациент должен говорить все, что приходит ему в голову (без стыда, страха негативной оценки или стремления произвести хорошее впечатление). Это единственный метод коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Со стороны же аналитика наиболее важным инструментом со времен Фрейда и до наших дней продолжает оставаться интерпретация . Эти две технические процедуры – свободные ассоциации и интерпретация – выделяют психоаналитическую терапию на фоне множества иных методов. Другие способы взаимодействия используются как вспомогательные средства, но не являются основными и типичными для классического психоанализа.

Одним из теоретических «столпов психоанализа» является положение, в соответствии с которым невротический конфликт берет свое начало в раннем периоде жизни индивидуума, вследствие чего для его разрешения требуется движение назад. В связи с этим феномен регрессии имеет для терапии особое значение. Согласно современным взглядам, под регрессией понимается возврат к менее зрелому уровню психического развития [84. С. 182]. Иными словами, это появление того способа функционирования, который был характерен для психической деятельности индивида на ранних этапах его развития. Многие формы регрессии появляются только временно и являются обратимыми.

Фрейд ввел понятие регрессии в своем исследовании сновидений в связи со сформулированной им топологической моделью психического аппарата: « Мы говорим о регрессии, если в сновидении представление снова преобразуется в чувственный образ, из которого оно когда-то возникло » [137].

Что касается психоаналитических методов лечения, то в 1914 году Фрейд писал о том, как открытие психического процесса, который он позже назвал регрессией, существенно видоизменило развитие аналитической техники. « Мы направляли внимание больного непосредственно на травматизирующее событие, во время которого впервые появился данный симптом, старались разгадать в нем психический конфликт и освободить подавленный аффект » [162].