Инфекции, передаваемые половым путем - Скрипкин Юрий Константинович - Страница 42

42

Патогенез

Повышенная восприимчивость слизистых оболочек мочеполовых органов, прямой кишки, носоглотки, рта, миндалин, глотки, конъ­юнктивы объясняются сложными биохимическими, гормональны­ми, иммунными и анатомо-физиологическими особенностями орга­низма мужчин, женщин и детей. Воспаление различных отделов мо­чеполовых путей иногда сопровождается такими общими явления­ми, как легкое недомогание, субфебрилитетом, мышечные и сус­тавные боли, что объясняется действием эндотоксина (истинного токсина гонококки не образуют). Размножение гонококков в кро­вяном русле с развитием сепсиса наблюдается чрезвычайно редко. Гонококковое воспаление приводит к развитию процессов дегене­рации в эпителии мочеполовых органов. На отдельных участках мо­гут возникать эрозии. При хроническом воспалении цилиндричес­кий эпителий может трансформироваться в многослойный плоский с явлениями кератинизации.

Формы гонорейной инфекции, классификация

Патологический процесс чаще ограничивается местом первона­чального внедрения возбудителя. В связи с этим принято различать гонорею мочеполовых органов (генитальная), экстрагенитальную (гонорея прямой кишки, глотки, рта, миндалин, глаз) и метаста­тическую (диссеминированная), являющуюся осложнением двух пер­вых.

В соответствии с Международной статистической классификаци­ей болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1983) выделялись сле­дующие формы гонореи:

Острые поражения нижних отделов мочеполового тракта.

Острые поражения верхних отделов мочеполового тракта.

Хроническое поражение верхних отделов мочеполового тракта.

Хроническое поражение нижних отделов мочеполового тракта.

Поражение глаза, гонококковый конъюнктивит (новорожден­ного), иридоциклит, офтальмия (новорожденного). Поражение суставов.

Поражение глотки.

Поражение заднего прохода и прямой кишки.

Другие поражения (гонококкемия, гонококковый эндокардит, кератоз, менингит, перикардит, перитонит).

Так как термин «острая гонорея» утратил фактически смысловое значение из-за изменения клинических симптомов, поэтому по пред­ложению И. М. Порудоминского (1952) в отечественной литературе гонорею давностью до 2 мес заболевания решили именовать «све­жей», выделяя в соответствии с клинической картиной случаи с острым и хроническим течением. Однако классификация гонокок­ковой инфекции, представленная в действующей в нашей стране Международной классификации болезней, отличается от таковой, изложенной в методических рекомендациях. «Лечение и профилак­тика гонореи» (1993), не соответствует в полном объеме статисти­ческим отчетным формам, утвержденным Госкомстатом России, так как затрудняет статистический анализ различных форм гонореи, сравнение эффективности новых лекарственных препаратов и мето­дик лечения, затрудняет публикацию научных материалов в зару­бежной печати.

В настоящее время в стране вводится в практику международная статистическая классификация ЗППП Х пересмотра, на основе по­ложений и принципов которой предлагается для обсуждения следу­ющая классификация гонореи:

Гонококковая инфекция

Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений

Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями

Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза.

Гонорея других органов

Далее указывается полный топический диагноз:

А54. Гонококковая инфекция.

A54.0. Гонококковая инфекция мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных и придаточных желез: гонокок­ковый цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит.

А54.1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез. Гонококковый абсцесс бартолиновых желез.

А54.2. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов. Гонококковый эпидидимит, воспалительное заболевание тазовых органов у женщин, орхит, простатит.

А54.3. Гонококковая инфекция глаз. Гонококковый конъюнкти­вит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных.

А54.4. Гонококковая инфекция костно-мышечной системы: го­нококковый артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит.

А54.5. Гонококковый фарингит.

А54.6. Гонококковая инфекция аноректальной области. А54.8 Другие гонококковые процессы. Абсцесс мозга, эндокар­дит, менингит, сепсис, перитонит, пневмония, поражение кожи.

А54.9. Гонококковая инфекция неуточненная.

Настоящие методические материалы не заменяют действующие нормативные документы по лечению, контролю излеченности и профилактике гонореи, но содержат новые научные и практичес­кие данные, полученные после утверждения методических реко­мендаций в 1993 г. и обсужденные на научно-практической конфе­ренции дерматовенерологов и акушеров-гинекологов России 14-16 мая 1997 г. в Твери. Однако при описании клинической симптома­тики с характеристикой течения процесса нам представляется более целесообразным излагать клинические проявления в соответствии с хронологией болезни – т.е. подразделять клинику на свежие формы и хронические с выделением острой, подострой, торпидной, хро­нической и латентной разновидностей, как у мужчин, так и у жен­щин.

Гонорея у мужчин

Гонококковая инфекция у мужчин чаще протекает в форме по­ражения мочеиспускательного канала (уретрита). Заболевание раз­вивается после скрытого периода, составляющего в среднем 5-7 дней (иногда от 1 до 2-3 нед и больше). Если заболевание продолжа­ется до 2 мес, то принято говорить о свежей гонорее, а при продол­жительности свыше 2 мес его классифицируют как хроническую гонорею. К хроническим относятся также случаи с неустановленной длительностью заболевания при вялой, малосимптомной клиничес­кой картине воспаления. Как при свежем, так и при хроническом гонорейном уретрите всегда имеются объективные признаки болез­ни, выраженные более или менее четко, хотя субъективные рас­стройства порой могут отсутствовать. Однако в последние годы все чаще наблюдаются случаи, когда присутствие гонококков в моче­половых органах не сопровождается ни субъективными, ни объек­тивными изменениями. Такое состояние следует расценивать как скрытую (латентную) гонорею или гонококконосительство.

Таким образом, принято различать следующие формы гонореи мочеполовых органов у мужчин:

1) свежая гонорея: а) острая, б) подострая, в) вялая (торпидная);

2) хроническая гонорея;

3) латентная гонорея.

Все формы гонорейной инфекции мочеполовых органов могут давать разнообразные местные и отдаленные (метастатические, сеп­тические) осложнения.

Гонорейный уретрит характеризуется выделениями из мочеиспус­кательного канала экссудата и болевыми ощущениями различной интенсивности. При остром воспалении отмечаются значительная отечность и гиперемия губок наружного отверстия уретры; они ка­жутся иногда как бы стекловидно набухшими и даже слегка выво­роченными. Из уретры постоянно стекает большое количество жел­товато-зеленого или бледновато-желтого гноя. При пальпации пе­щеристое тело уретры слегка уплотнено и болезненно. Если воспа­лительный процесс ограничен лишь слизистой оболочкой передней уретры, то при последовательном выпускании мочи в два стакана (2-стаканная проба) моча в первой порции, смывая из уретры гной, будет мутной, а во втором стакане – прозрачной. При остром пере­днем гонорейном уретрите больные обычно жалуются на режущие боли в начале мочеиспускания, когда сильная струя мочи растяги­вает воспаленную и местами эрозированную слизистую оболочку уретры. Иногда больных беспокоят болезненные эрекции, а при чрезмерно сильном воспалении (что бывает нечасто) половой член все время находится в полуэрегированном состоянии. В таких случа­ях гнойное отделяемое может быть кровянистым. Даже без лечения через 2-3 нед острые воспалительные явления постепенно стихают, количество отделяемого из уретры уменьшается, субъективные рас­стройства ослабевают, и уретрит переходит в подострую, а затем и в хроническую стадию. Если же гонококки из передней уретры по­падают в заднюю уретру, то возникает острый тотальный уретрит. При этом к симптомам переднего уретрита присоединяются при­знаки заднего уретрита (уретроцистита). Больные жалуются на уча­щенные императивные позывы на мочеиспускание, в конце кото­рого возникает резкая боль. При 2-стаканной пробе моча в обеих порциях мутная, так как гной из задней уретры затекает в мочевой пузырь (тотальная пиурия). Иногда в конце мочеиспускания из уретры выделяется несколько капель крови (терминальная гематурия), при­дающей моче во втором стакане вид мясных помоев.