Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 116

116

Местожительство

Изучив места проживания психически больных в Чикаго, Faris и Dunham (1939) установили, что концентрация шизофреников наиболее высока в трущобных районах города. Такое распределение подтвердилось и в отношении других городов, включая Бристоль (Hare 1956а) и Мангейм (Höfner, Reimann 1970). Faris и Dunham предположили, что неудовлетворительные жизненные условия являются причиной шизофрении. Однако эти факты можно не менее убедительно объяснить профессиональной и социальной деградацией, о чем говорилось выше, или же стремлением к социальной изоляции, обычно присущим тем, у кого начинает развиваться шизофрения. Со склонностью к изоляции хорошо согласовался бы тот факт, что шизофреники, поселившиеся в трущобных районах, обычно живут в одиночестве, а не с семьями (Hare 1956b).

Миграция

Сообщалось о высокой частоте шизофрении среди мигрантов (см., например, Malzberg и Lee 1956). При изучении норвежцев, переселившихся в Миннесоту, оказалось, что частота первичной шизофрении среди них в два раза выше этого показателя в Норвегии (Ødegaard 1932). Причины такого высокого показателя неясны, но представляется вероятным, что он обусловлен главным образом непропорциональной миграцией: люди, ставшие беспокойными и неуравновешенными вследствие того, что у них начинает развиваться психическое заболевание, чаще покидают родные места. Воздействие новой среды также может играть определенную роль в провоцировании заболевания у лиц, предрасположенных к нему. Таким образом, и «социальный отбор», и «социальная причинность» могут в совокупности вносить свой вклад в повышенную частоту шизофрении среди мигрантов (см.: Murphy 1977 — обзор).

Социальная изоляция

Шизофреники часто живут в одиночестве, не вступая в брак, ограничиваясь крайне узким кругом друзей (см., например, Hare 1956b). Ретроспективное исследование, при котором сравнивались шизофреники и нормальные субъекты (Clausen, Kohn 1959), показало, что тенденция к изоляции появляется еще до начала заболевания, иногда в раннем детстве. Шизофреники, у которых в детском возрасте не наблюдалось такой тенденции, как правило, не ведут уединенного, замкнутого образа жизни и будучи взрослыми.

Заключение

Исходя из эпидемиологических данных нельзя сделать определенных выводов относительно того, вызывается ли шизофрения проживанием в неблагоприятном районе. С учетом вышесказанного представляется более вероятным, что люди, у которых развивается шизофрения, имеют тенденцию переезжать в районы, где есть возможность жить уединенно и в неудовлетворительных жилищных условиях (см.: Cooper 1978).

ПРЕЦИПИТИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Соматические заболевания и роды

Если шизофрения развивается непосредственно вслед за соматическим заболеванием или после родов, эта связь, по-видимому, обычно обусловлена общими стрессовыми психологическими и физиологическими факторами, а не каким-либо специфическим патогенным агентом.

Связь между неврологическими нарушениями и шизофренией описана ранее (см.), но, как уже объяснялось, причины такого рода следует рассматривать скорее как предрасполагающие, чем как преципитирующие.

Психосоциальные стрессоры

Мнение о том, что жизненные стрессоры могут выступать как преципитанты шизофрении, высказывается довольно часто, однако в этом направлении проводилось мало исследований, удовлетворяющих принятым требованиям. При проведении одного из наиболее убедительных исследований (Brown, Birley 1968) была применена стандартизированная процедура сбора информации о пятидесяти только что госпитализированных больных с точно датированным моментом начала или рецидива шизофрении. Показатель «независимых» событий (т. е. событий, которые не могли быть следствием заболевания; см.), происшедших в течение трех недель перед появлением острых симптомов, у шизофреников был повышен по сравнению с контрольной группой. Сравнение этих событий (включающих переезд на другое место жительства, поступление на службу или потерю работы, а также домашние кризисы) с событиями, предшествующими депрессии, неврозу и суицидальным попыткам, показало, что они неспецифичны. В качестве грубого ориентира для определения интенсивности воздействия Paykel (1978) подсчитал, что переживание психотравмирующего события удваивает риск развития шизофрении на протяжении последующих шести месяцев. Другие исследователи подтвердили эти данные в отношении и первого приступа, и рецидива шизофрении (Jacobs et al. 1974; Jacobs, Myers 1976).

ОПОСРЕДУЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ

В исследованиях, посвященных этиологии шизофрении, большое внимание уделяется опосредующим механизмам. Они не являются «основными» причинами шизофрении, т. е. не играют той роли, на которую могли бы претендовать генетическое предрасположение или влияние среды в раннем периоде жизни; не относятся они и к преципитирующим факторам. Наиболее целесообразно рассматривать их как центральные аномалии, формирующие связующее звено между причинными факторами, подобными упомянутым выше, и явлениями шизофрении.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОПОСРЕДУЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ

Активация (уровень бодрствования)

Большое внимание уделяется измерению нейровегетативных показателей, таких как кожная проводимость и частота пульса, у больных шизофренией. Полученные данные противоречивы: одни исследователи отмечают активацию этих показателей, другие не находят различий с психически здоровыми субъектами (см.: Neale, Oltmans 1980 — обзор). Результаты исследований нейровегетативной активности и ЭЭГ-активности интерпретируются как показатели активации центральной нервной системы. Рассматриваемые таким образом данные свидетельствуют о том, что у некоторых (но не у всех) больных шизофренией уровень активации повышен, причем такое отклонение чаще встречается среди хроников с наиболее выраженной социальной отгороженностью (см.: Lader 1975; также Venables, Wing 1962). Некоторые исследователи (см.: Venables 1977) отмечали асимметрию в вегетативных реакциях, что интерпретировалось ими как доказательство нарушения функции левого полушария, возможно, связанного с гиппокампом. Однако эти данные не подтверждены.

Информацию, приводимую в литературе по вопросам активации при шизофрении, трудно интерпретировать, так как разные исследователи работают с разными подгруппами больных (или не уточняют характеристик пациентов); к тому же некоторые из отмеченных явлений могут быть обусловлены лекарственной терапией.

Восприятие и внимание

Нарушения перцепции широко распространены при шизофрении. Больные могут описывать свои ощущения как более яркие, менее реальные или измененные в форме и размере. Психологическое тестирование выявляет нарушения, свидетельствующие о чрезмерном внимании скорее к деталям сенсорной информации, чем к общему впечатлению, или «гештальту».

Нарушения внимания при шизофрении включают в себя трудности при фокусировании и фиксации внимания, а также при перемещении его фокуса. Психологические исследования не определили причину этих трудностей; некоторые авторы считают их вторичными по отношению к нарушениям уровня активации (см.: Cutting 1985, гл. 8, 14 — обзор исследований, посвященных изучению внимания и восприятия при шизофрении).

Нарушения мышления

Многократно предпринимались попытки охарактеризовать нарушения мышления у больных шизофренией. Так, выдвигалось предположение (Goldstein, Scheerer 1941), что шизофреники испытывают трудности при оперировании абстрактными понятиями — патология, по отношению к которой часто употребляется термин «конкретное мышление». Это мнение не было подтверждено дальнейшими исследованиями, а обычные клинические тесты на абстрактное мышление (интерпретация пословиц) оказались ненадежными (Andreasen 1977).

В других исследованиях использовалось понятие «сверхвключаемость», которое определяется как «неспособность сохранять концептуальные границы, что приводит к объединению несовместимых понятий» (Cameron 1938). Пейн и его коллеги, применяя тест сортировки предметов, продемонстрировали, что некоторые шизофреники классифицируют предметы необычно и своеобразно (см.: Payne 1962).