Курение: Тонкости, хитрости и секреты - Татура Юрий Васильевич - Страница 45

45

В США применяется 11 препаратов этой группы, и их эффективность в лечении артериальной гипертензии примерно одинакова. Избирательность действия кардиоселективных адреноблокаторов убывает по мере увеличения дозы, но они имеют преимущество у больных сахарным диабетом и хроническими заболеваниями легких. Некоторые бета-блокаторы обладают внутренней симпатомиметической активностью, что приводит к уменьшению брадикардии, усталости и похолоданию конечностей. Показано, что кардиопротективного эффекта при ИМ они не оказывают.

В одном из ретроспективных исследований сравнивались больные с АГ, постоянно лечащиеся и страдающие от ИБС с аналогичными больными, не имевшими ее признаков (248 и 737 соответственно). Часть больных получали бета-адреноблокаторы. После стандартизации данных оказалось, что относительный риск ИБС у больных, получавших бета-блокаторы, был равен 0,62, то есть этот препарат предотвращает поражение коронарных артерий у больных АГ. После дополнительного анализа оказалось, что у больных, недавно прекративших прием бета-блокаторов, риск ИБС повышается в 4 раза. Внезапное прекращение их приема может спровоцировать ИМ и приступ стенокардии у больных, ранее не страдавших ИБС.

Реакция на разные препараты сильно зависит от расовых особенностей. Так, у американских негров гораздо более эффективны блокаторы кальциевых каналов и диуретики, чем ингибиторы АПФ и бета-блокаторы в связи с преобладанием у них низкорениновой гипертензии. В исследовании VA, где сравнивались 6 препаратов и плацебо, атенолол был максимально эффективен у пожилых белых (68 %), затем у более молодых белых (51 %) и у негров (47 %). Минимальная эффективность отмечалась у пожилых негров – 33 %. Таким образом, бета-блокаторы предпочтительно использовать у представителей европеоидной расы.

Влияние на обмен липидов, глюкозы и калия

Данные по бета-блокаторам говорят о том, что, хотя они не влияют на уровень общего холестерина, при недолговременном приеме ЛВП снижаются, а ЛНП увеличиваются. Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью не влияют на уровень липидов, но они все равно не защищают от инфаркта. Долговременное действие препаратов на липидный обмен пока остается неясным. В одном из исследований в течение 6 лет при лечении пропранололом было отмечено небольшое снижение уровня холестерина. В исследовании MRC не было отмечено уменьшения смертности от ИБС, а действие снижения уровня липидов аннулировалось эффектом от уменьшения диастолического АД. Уменьшение уровня холестерина у женщин было таким же, как и при приеме плацебо, а у мужчин – одна треть от размера снижения от плацебо. В исследовании VA холестерин упал на 0,5 мг/дл (пропранолол принимался в дозе 680 мг/сутки). Все эти данные нуждаются в дальнейшем подтверждении.

Пока что нет доказательств того, что повышение уровня холестерина из-за приема антигипер-тензивных препаратов увеличивает риск развития ИБС. Возможно, что незначительное снижение смертности от ИБС у больных АГ, получающих тиазидовые диуретики и бета-блокаторы, связано именно с их атерогенным эффектом. Более того, вероятно, что эти препараты нивелируют уменьшение уровня холестерина в результате диеты. Долговременные исследования по этим препаратам не подтверждают мнения, что они не влияют на факторы риска ИБС. Поэтому у больного с АГ и повышенным уровнем холестерина плазмы лечение должно начинаться препаратом из менее опасной группы.

Кроме того, бета-блокаторы не рекомендуется применять в случае инсулин-зависимого сахарного диабета, потому что они маскируют большинство симптомов гипогликемии и могут быть токсичными для клеток островков поджелудочной железы. VAGSG получило следующий результат: у 1 % больных, получавших пропранолол, к концу первого года уровень глюкозы натощак был выше 140 мг/дл. Среднее увеличение уровня глюкозы натощак и через 2 часа после еды равнялось соответственно 5,5 и 17,8 мг/дл. Эффект зависел от дозы, средняя доза преперата была равна 268 мг. Неселективные бета-блокаторы подавляют индуцирумые надпочечниками изменения уровня внутриклеточного калия, которые происходят при интенсивной нагрузке. На этом основывалась идея о том, что эти препараты могут обладать кардиопротективным эффектом. С другой стороны, транзиторная внутриклеточная гипокалиемия может быть вызвана самим повреждением ткани во время интенсивной физической нагрузки.

У больных, склонных к аллергическим реакциям, из-за приема бета-блокаторов они могут стать более выраженными и продолжительными. Препараты подавляют действие, поэтому лечение таких больных становится труднее.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

В США разрешено к применению 10 препаратов этой группы, сходных по своей активности и отличающихся продолжительностью действия.

У негров эти преператы менее эффективны, чем у белых, но эта разница ощутимо снижается при увеличении дозы. Различие в действии бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у лиц черной и белой рас успешно нивелируются при сочетании их с диуретиками. АД при их приеме существенно снижается и у больных с реноваскулярной гипертен-зией, застойной сердечной недостаточностью или перегрузкой объемом, особенно при наличии гипернатриемии. Причина такого эффекта – превышенный уровень ренина плазмы при этом состоянии.

Препараты данной группы не оказывают отрицательного воздействия на уровень липидов плазмы и толерантность к глюкозе.

Возможно, один из аспектов механизма действия ингибиторов АПФ связан с тем, что при солевой нагрузке они повышают почечный кровоток и, следовательно, экскрецию электролитов (при гипертензии это повышение происходит на недостаточную величину). Правда, как этот факт может быть применен в клинике, пока неясно.

Эффективность у больных сахарным диабетом

Ингибиторы АПФ показаны при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом, так как, кроме нормализации системного артериального давления, они еще и восстанавливают должные значения внутриклубочкового фильтрационного давления, вследствие чего уменьшается количество гибнущих нефронов. Известно, что эти препараты не только предотвращают прогрессирование диабетической нефропатии, но и вызывают ее обратное развитие (уменьшение степени микроальбуминурии).

Их эффективность при уже начавшейся почечной недостаточности остается спорной (поскольку их применение при имеющейся гиперкалиемии довольно рискованно). Но все равно ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом.

Побочные эффекты

Субъективно наиболее тяжелый побочный эффект – это вызываемый ингибиторами АПФ кашель. По данным одного из исследований, он возникает в 11,5 % случаев при приеме каптоприла и в 24,7 % случаев при приеме эналоприла. Считается, что в основе его развития лежит раздражение афферентных волокон блуждающего нерва верхних дыхательных путей (кашель – проксимальный). Его интенсивность снижается при добавлении в терапию нестероидных противовоспалительных средств, которые, по некоторым данным, снижают эффективность ингибиторов АПФ.

Из наиболее часто встречающихся побочных эффектов препаратов данной группы следует отметить также головные боли и головокружение.

Существенно, что качество жизни при использовании препаратов этой группы повышается.

При их применении может возникать преходящая почечная недостаточность (креатинин повышается в среднем на 0,5 мг/дл). Это может наблюдаться даже при отсутствии стеноза почечной артерии или какого-либо другого заболевания почек.

Блокаторы кальциевых каналов