Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 170

Теперь о лечении. Думаю, что этот больной имеет прямое отношение к психотерапии. У меня есть небольшой опыт психотерапевтической работы с такими пациентами. Психотропные препараты тут мало действуют. Он таким и останется. Выйдет и будет изучать своих преследователей. В чем состоит психотерапевтическая работа? Александр Юрьевич попробовал его разубедить в бреде. Я бы не стал этого делать. Потому, что когда такого больного начинаешь разубеждать в его бреде, он перестает вам доверять как врачу. Необходимо соглашаться с тем, что он говорит, зная заранее, что этого не «переломаешь». И стать таким образом его психотерапевтическим другом, войти в его психотическую парафренную драму. Когда он уже начинает тебе доверять, тогда возникает возможность управлять, руководить его, может быть, даже антисоциальными поступками. Его возбуждение можно приглушать психотропными препаратами, объясняя это ему в плане его бреда: «Если Вы будете принимать лекарства, то будете более устойчивы к воздействиям этих экспериментаторов-преследователей». Это такое психотерапевтическое врачебно-дружеское ведение по жизни.

Ведущий. Я предлагаю рассматривать статус больного, ориентируясь не столько на некие тонкости, сколько на то, что лежит на поверхности. Какой статус в целом? Конечно, бредовой. Это текущий бред. Назвать его полностью резидуальным нельзя. Резидуальный бред — это бред, остающийся и не развивающийся после завершения острого галлюцинаторного психоза, в частности делирия. При инкапсулированном бреде он бы говорил: «Да, что-то было тогда, сейчас оставили в покое, и меня это совершенно не волнует». В данном же случае у него текущий бред. Он абсолютно убежден, что его преследовали, повторяет слово в слово все то, что говорил. Однако новых фабул не выдвигает, то есть нет активного дальнейшего формирования бреда. Он собирается после выписки идти и обследовать помещение в милиции, где его держали. Он боится выписываться, поэтому слегка симулирует. Громко говорит, что у него голоса и подмигивает при этом врачу. Это же бредовое поведение. По содержанию бред персекуторный, по структуре — вторичный, галлюцинаторный. Все содержание бреда происходит из слуховых и зрительных галлюцинаций. Почему это не бред толкования? Потому что интерпретативный или бред толкования — первичный бред, он не основывается на предшествующих обманах восприятия. Вернемся к острому периоду несколько позже. Сейчас еще немного о статусе. Больной держится свободно, полностью доступен, нет и намека на диссимуляцию. Благодушен. В отделении активен, со всеми приветлив, с врачами запанибрата, называет их «девчонками». Дружит с больным, у которого галлюцинации исходят из живота, индуцируется им, поэтому тоже показывает себе на живот, когда мы спрашивали о его галлюцинациях. Однако категорически отвергает то, что и у него голоса шли из живота. Настаивает на том, что в голове были как бы встроенные наушники. Обстоятелен, иногда витиевато высказывает свои суждения, что, по-видимому, наводит на мысль о резонерстве. Но ведь и сниженные органики иногда витиевато рассуждают, не имея возможности четко сформулировать ответ. Оба патопсихологических исследования выявили по сути психоорганический синдром. Кстати, нужно заметить, что больной дважды обследовался в период активного бреда, что не могло не повлиять на результаты тестирования. К сожалению, мало данных о сифилисе. Нет исследования ликвора, нет данных по глазному дну. Можно только гадать, какова роль сифилитической составляющей в структуре его психоза. Что «алкогольного» в его статусе? Отмечается полная некритичность к своему алкоголизму, хотя данные анамнеза подтверждают наличие такового. Кроме того, есть интересная деталь: алкоголики, в отличие от больных шизофренией, в период психоза категорически отрицают роль алкоголизма. Больные шизофренией, наоборот, преувеличивают роль злоупотребления алкоголем в качестве причины психоза. Наш больной подчеркивает, что в то время не пил.

Теперь о самом психозе. В анамнезе четко говорится, что психоз начался после обрыва запоя. Больной точно назвал дату: 23 февраля в 4 часа ночи. С самого начала присутствовали массивные слуховые и зрительные галлюцинации, иллюзии. Характерно: он испугался. Сначала решил, что это глупая шутка, а потом заподозрил спецслужбы. Все содержание галлюцинаций было устрашающим: стреляли ртутью, сговаривались убить, устраивали следящий за ним «виртуальный экран», мебель меняла форму и др. Я подробно расспрашивал его о воздействии. Никаких признаков психических автоматизмов я не увидел. Интракорпоральная или экстракорпоральная локализация галлюцинаций не всегда является главным признаком их разделения на истинные и псевдогаллюцинации. Главное — детали. Есть ли элементы сделанности, вычурности ощущений, фантастичности. Он сказал: «Как будто наушники вставлены внутри», однако «звуки наполняли всю комнату». Ни моторного, ни идеаторного воздействия больной не испытывал. Сенсорные галлюцинации часто встречаются при острых экзогенных психозах: например, «пишут лазером на коже». Содержание острого галлюцинаторного бреда, с моей точки зрения, лишено фантастичности. Все обыденно просто: хотят убить его и соседа, чтобы завладеть их комнатами. Некоторые соседи тоже вовлечены в заговор. Никакого интерпретативного или бреда воображения (чувственного) не было. Характерный ответ больного с острым галлюцинаторным параноидом: «У меня обострился слух, и я стал слышать все, что говорят за стеной». Больные с алкогольным галлюцинозом «прекрасно слышат», как за дверью или на улице преследователи тихо сговариваются его убить, бряцают ключами и оружием. Он тоже видел и слышал за дверью или за окном соседей, которые сговаривались. Идеи вживления в нею каких-то передающих аппаратов или подслушивающих устройств весьма часто встречаются при острых экзогенно-органических психозах. Таким образом, вся клиническая картина острого состояния соответствует алкогольному психозу. С чем можно его дифференцировать? В первую очередь, с гретеровской шизофренией. В 3-м номере нашего журнала за прошлый год в разделе «Клинические разборы» есть интересные сведения о шизофрении Гретера и приведен случай из практики. В отличие от нашего больного, там есть и преморбид с нелепым поведением в опьянении, и затяжной галлюциноз, и наличие психических автоматизмов, и литический выход из психоза с признаками дефекта. Объединяет эти случаи отсутствие критики к психотическому состоянию. Недавно на одном из наших семинаров мы рассматривали похожий случай. Там тоже развернулась дискуссия: алкогольный психоз или онейроид, алкоголизм или дебют шизофрении у больной алкоголизмом. Клиническая картина психоза была гораздо богаче, фантастичнее: картины ада, ее дети в аду. У этого больного все примитивно. По мнению профессора Александра Генриховича Гофмана, в трудных случаях дифференциальным критерием являются признаки специфических дефицитарных расстройств после завершения острого состояния, например, замкнутости, отгороженности, эмоциональной неадекватности. У нашего больного этого нет, наоборот, есть синтонность и благодушие. Александр Генрихович считает также, что продолжительное отсутствие критики встречается при психозах алкогольной этиологии. Она во многом зависит от структуры личности больного, его способности в принципе критически оценивать себя в различных ситуациях. Я уверен в том, что если бы у больного вскоре после исчезновения галлюцинаций появилась бы критика, сегодняшней дискуссии не было бы. Все бы сразу согласились с алкогольной этиологией психоза.

Теперь о том, что предшествовало психозу. С детства способный, упорный, любящий порядок, справедливость, «правдолюб». Программист не только по специальности, но и в жизни. Все у него было расписано: как учиться, когда жениться, сколько времени и средств тратить на женщин. Чтобы не жениться на своей будущей жене, даже специально ссорился с ней. В то же время, по мнению жены, был «спокойным, скромным, интеллигентным». Трудно сказать, когда у больного появилась «органическая почва», которую мы сейчас регистрируем: плохая переносимость жары, духоты, расширение желудочков мозга, то есть гипертензионные стигмы. Возможно, это остатки детской минимальной мозговой дисфункции, возможно — результат пьянства. По-видимому, эпилептоидность и «органика» со временем усугубились и проявлялись особенно в измененных формах опьянения с агрессией, брутальностью, асоциальными действиями.