Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 65

Соматическое состояние. Среднего роста, гиперстенического телосложения. Удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. АД — 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус. Фотореакции сохранены. Зрачки равновелики, округлой формы, содружественно реагируют на свет. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо без асимметрии, глотает свободно. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы D=S. Чувствительных нарушений не выявлено. Патологических знаков нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

ЭЭГ (от 1.11.2002 г.). У больного изменение электроэнцефалограммы с признаками ирритации подкорковых диэнцефальных образований и тенденцией к снижению порога пароксизмальной готовности. Межполушарная асимметрия неотчетлива.

Анализы крови и мочи: без патологии.

Вопросы врачу-докладчику

• Каков характер голосов, которые слышал больной. Не пытался ли он проверить, откуда они доносятся? Когда они исчезли? Что они говорили? — Галлюцинации были на остроте состояния. Слышал мужские и женские голоса со стороны. В начале все его действия комментировались словом «супер» до того, как его задержала милиция. В дальнейшем голоса стали более развернутыми, комментировали события, восхищались им.

• Алкоголь он употреблял? — Практически ежедневно употреблял 1–2 бутылки пива. Наркотики не употреблял.

Психолог С. А. Анохина. Я смотрела больного 2 раза.

Первый раз — 9 октября 2002 г. через 2 недели после поступления. На обследовании правильно ориентирован, доступен контакту. На вопросы отвечает кратко. Беспричинно хихикает. Держится с нарушением дистанции. Во время обследования встает, начинает расхаживать по кабинету. Задает не относящиеся к работе вопросы. Просит разрешить ему позвонить. Жалоб не предъявляет. Некритичен к собственному состоянию. Употребление алкоголя не отрицает. При этом подчеркивает, что выпивает всегда в компании. Себя характеризует как человека крайне ленивого. Мотивация к проведению обследования неравномерная, зависит от заинтересованности испытуемого. Работоспособность несколько снижена.

По объективным данным. Объем активного внимания в норме, уровень концентрации несколько колеблется. Переключение осуществляется в быстром темпе. Показатель непосредственного запоминания снижен по сравнению с возрастной нормой. Воспроизведение составляет: 7, 7, 9, 9, отсроченное воспроизведение — 5 слов из 10. Опосредование повышает успешность запоминания, 100 % материала испытуемый запоминает точно. Ассоциативный процесс протекает без трудностей. Образы адекватны по содержанию. В проективном плане анализ графики испытуемого свидетельствует о настороженности, агрессивности. Мышление характеризуется чертами разноплановости. Категориальный способ решения мыслительных задач испытуемому доступен. При этом критичность мыслительной деятельности снижена. Отмечается расплывчатость. В суждениях испытуемого присутствуют элементы резонерства. Смысл пословиц объясняет либо конкретно, либо не по существу, привнося при этом элементы субъективизма. Например, дает следующее объяснение пословице «Не все то золото, что блестит»: «Если в человеке что-то появляется, это может значить, что у него какой-то заскок». Эмоционально-личностная сфера характеризуется повышенным уровнем внутреннего возбуждения, агрессией, аффективной напряженностью. Проективная диагностика выявляет паранойяльные черты, выраженную личностную незрелость, импульсивность в поведении, пренебрежение условностями, что затрудняет социальную адаптацию. Состояние характеризуется нетерпеливостью, беспокойством, протестной реакцией на ситуацию, ограничивающей независимость, пренебрежительным отношением к авторитетам и соответствию уровня притязаний реальным возможностям. Таким образом, по данным психологического исследования, на первый план, наряду с некоторым мнестическим снижением, выступают специфические процессуальные нарушения мышления в форме разноплановости, искажения процесса обобщения, элементов резонерства у личности с чертами психопатизации в виде низкой нормативности в поведении, индивидуалистичности, высокого уровня агрессии, некритичности, трудностей адаптации.

Повторное психологическое исследование — 13.11.2002 г., через 1,5 месяца после госпитализации. Испытуемый правильно ориентирован. Хорошо помнит факт предыдущего психологического исследования. Однако не помнит, когда это происходило. Считает, что за период лечения его состояние значительно улучшилось. Настроение стало отличным. Характеризует состояние перед поступлением в больницу как бредовое. Инструкции не всегда дослушивает до конца. В процессе обследования неусидчив, часто меняет позу, потягивается, ерзает на стуле, без разрешения пересаживается на диван. Движения с широкой амплитудой. В процессе работы над заданиями неоднократно выражает интерес к результатам. Просит сообщить, как он «смотрится на общем фоне». Задания выполняет в нормальном темпе. Работоспособность неравномерна, больной легко пресыщается. Динамика деятельности практически такая же, что и в первый раз. К концу обследования на фоне утомления темп деятельности снижается. Испытуемый не сразу усваивает инструкцию к одному из заданий, преодолевает момент растерянности за счет волевого усилия. По объективным данным: объем внимания сужен, уровень концентрации внимания колеблется. При этом испытуемый способен путем волевого напряжения в некоторой степени преодолеть эти колебания. Показатель непосредственного запоминания в норме: 6, 9, 8, 10, отсроченное воспроизведение — 5 слов из 10. Введение опосредования повышает устойчивость запоминания до 100 %. Ассоциативный процесс протекает в ускоренном темпе, без трудностей. Образы в целом адекватны по смыслу, хорошо служат цели запоминания. По содержанию ассоциации испытуемого зачастую субъективны, крайне инфантильны. Например, для запоминания слова «Я» испытуемый изображает персонаж компьютерного мультфильма «Масяня». Говорит, что многие знакомые давали ему это прозвище. Спрашивал у меня как у психолога, почему они это делали, что в его поведении может подсказать им это. Графические изображения испытуемого имеют некоторые особенности, свидетельствующие о наличии органического фона. В первом обследовании этого не было. Анализ графики испытуемого в проективном плане свидетельствует о высоком уровне внутреннего возбуждения, экспансивности, выраженной импульсивности. Графическое изображение отличается в первом и втором исследовании очень сильно. Уровень интеллектуального развития испытуемого в целом соответствует возрасту и полученному образованию. Категориальный способ решения мыслительных задач доступен, используется. Наряду с адекватными решениями, присутствует опора на латентные признаки. Например, при выполнении методики «Четвертый лишний» испытуемый из набора предметов (конькобежец, лыжи, коньки, мяч) предлагает исключить мяч, так как все остальные «являются скользящими». Также отмечается определенная расплывчатость в суждениях, элементы полисемантичности. Я давала ему методику сравнения понятий в конце, минут через 50 от начала обследования. Предложила сравнить стандартные понятия: бабочка и глобус. Он задал обескураживающий вопрос: «А какую бабочку Вы имеете в виду, которая с крылышками?» Я поняла, что он думает о галстуке-бабочке. Это элемент полисемантичности.

Ведущий. — О чем это говорит? — Это шизоидные включения, опора на маловероятные связи, близко к актуализации латентных признаков. Критичность мышления снижена. Эмоционально-личностная сфера характеризуется высоким уровнем аффективной напряженности, легкостью возникновения аффективной дезорганизации. Проективная диагностика свидетельствует об эмоциональной незрелости, инфантилизме, преобладании неустойчивого импульсивного стиля реагирования, выраженном нарушении планирования и контроля, сниженной нормативности поведения. Актуальное состояние характеризуется элементами паранойяльного настроя, настороженностью, недоверчивостью, сниженной психологической доступностью. Это выражалось в том, что он охотно говорил о чем угодно, но когда я пыталась расспросить его о том, что с ним случилось, о переживаниях, то почувствовала определенные барьеры. Таким образом, по данным психологического исследования в сравнении с результатами предыдущего исследования, на первый план выступают определенная положительная динамика в интеллектуальной сфере, преобладают решения с опорой на существенные признаки, а также усиление аффективной напряженности, возбуждения, нарастания импульсивности. Когда такие нарушения испытуемый обнаруживает при выполнении задач, тестирующих интеллектуальную сферу, то это нарушение мышления.