Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 78

Лечащий врач. — Она сама изъявила желание этим заниматься.

Ведущий. — Она может хотеть что угодно, но это решает врач.

Лечащий врач. — У нас на кафедре профессор Бурно успешно занимается гипнотерапией. Противопоказана гипнотерапия там, где есть бред психического автоматизма, бред преследования и т. п., где возможны неадекватные реакции.

Ведущий. — Но ведь у больной участились припадки, несмотря на то, что ей психотерапия очень нравится.

Лечащий врач. — Это как защитный механизм.

Ведущий. — Это объяснение, которое может быть правильным, а может быть неправильным. Факт заключается в том, что у больной участились припадки после психотерапии, которая ей очень нравилась. Нельзя больных шизофренией лечить гипнозом. Это шизофрения малопрогредиентная. Почему я в данном случае избежал термина «вялотекущая», предпочитая термин «малопрогредиентная», потому что вялотекущая в нашем сознании ассоциируется с непрерывным течением болезни. Здесь у больной есть очевидная приступообразность. Само наличие депрессии говорит о тенденции к приступообразности, а депрессия у нее несомненная. Это малопрогредиентная приступообразная шизофрения. И это важно потому, что дает шанс на ремиссию. Поэтому прогноз лучше, чем если бы это была просто непрерывная вялотекущая шизофрения. Это все, что я могу сказать. Есть какие-нибудь вопросы, несогласия?

Лечащий врач. — А ее конверсионные истерические расстройства в шизофрению укладываются?

Ведущий. — Конечно, укладываются. Они еще больше укладываются, потому что они очень грубы. Ведь известно, что самые грубые истерические расстройства бывают при эндогенных заболеваниях, а не при психопатии. Истерических припадков я очень давно не видел. А у нее даже «дуга». Дугу я видел один раз в жизни, когда выступал по телевизору Кашпировский. Тогда привезли из Казахстана больную, которая говорила, что он ее «закошпировал». У нее веки не открывались, и была самая настоящая «дуга», ее держали. Она шизофреничка, конечно.

И. С. Павлов. — Крепелин говорил, что слишком много истерии, подозрительно. Кречмер описал два типа циклотимиков: деловых практиков и беспечных любителей жизни. В деловых практиков она вписывается?

Ведущий. — Если бы мы смотрели больную, когда ей было 30 лет, после первой депрессии, я бы с Вами согласился, но с тех пор прошло еще 20 лет, и мы просто видим, что это за болезнь.

И. С. Павлов. — Но психологи не выявили у нее процессуальных расстройств.

Ведущий. — Дорогие коллеги, ставить диагноз — это компетенция психиатров, а не психологов. Сейчас что-то странное происходит, когда врачи надеются, что психолог поставит диагноз. Это не задача психолога. Психолог — это какие-то дополнительные тонкости, которые Вам нужны, это психокоррекция. Но диагностика психических заболеваний — компетенция психиатра. Если психолог не поставила шизофрению, то она правильно сделала, это не ее работа.

Вопрос из зала. — Как лечить больную?

Ведущий. — В общем, ничего не вызывает возражений, кроме гипноза. Небольшие дозы нейролептиков, конечно, нужны. Антидепрессанты нужны. Небольшие дозы нейролептиков с антидепрессантами. Каких именно — это надо подбирать индивидуально.

Лечащий врач. — Ваши рекомендации в отношении группы инвалидности? Мне кажется, ее надо поддержать.

Ведущий. — Я с Вами согласен. Однако не все так просто. Мы можем ее сейчас отправить на ВТЭК, ей дадут группу, особенно с этим заболеванием, она успокоится, будет получать пенсию и все. Но тем самым возможность адаптации мы уничтожим. Надо все учесть. Если бы у нас были социальные работники, нормальные профессиональные социальные работники, которые позаботились о ней после выписки, то я бы сказал: «Не надо ей группу инвалидности, постараемся ее вытащить». Но ведь нет сейчас таких социальных работников. Если больше нет вопросов, то спасибо всем за внимание.

15. Случай гебоидофрении

А. Г. Комиссаров, В. М. Габидуллина (Набережные Челны)

Впервые психическое расстройство у подростков и юношей, совпадающее с половым созреванием и проявляющееся в основном нарушениями поведения (поначалу подросток производит впечатление плохо воспитанного, а не больного), было описано в конце XIX в. Карлом Кальбаумом (Kahlbaum К., 1890) под названием «гебоидофрения». В отличие от сходного по названию, но более тяжелого юношеского расстройства — гебефрении, гебоидофрения не приводила к слабоумию — прогноз при ней был более благоприятным. В дальнейшем термины «гебоидофрения», «гебоид» мало использовались. Чаще всего гебоидофрения рассматривалась как разновидность шизофрении, реже как самостоятельное, независимое от шизофрении расстройство и даже как тип психопатии. В 1970–1980 гг. в детской и подростковой психиатрии в нашей стране вновь стали часто использовать термины «гебоид», «гебоидный синдром», «гебоидная шизофрения».

Основными психопатологическими компонентами гебоидного синдрома являются расторможение и часто также извращение примитивных влечений; утрата или ослабление высших нравственных установок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного), со склонностью в связи с этим к асоциальным и антисоциальным поступкам; своеобразное эмоциональное притупление с отсутствием или снижением уровня таких высших эмоций, как чувство сострадания, жалости, сочувствия; повышенная аффективная возбудимость со склонностью к агрессии; выраженный эгоцентризм со стремлением к удовлетворению низших потребностей; недоброжелательное и даже враждебное отношение к близким со стремлением все делать им назло, изводить, всячески терроризировать членов семьи; утрата интереса к любой продуктивной деятельности.

Г. П. Пантелеева, М. Я. Цуцульковская и Б. С. Беляев в монографии о гебоидной шизофрении определили гебоидное состояние как «возникающее при шизофрении в юношеском возрасте психическое расстройство, характеризующееся патологическим преувеличением и видоизменением психологических пубертатных свойств с преобладанием эмоционально-волевых нарушений, в том числе и влечений в виде усиления и извращения». К извращению влечений, кроме сексуальных, следует отнести и такие проявления, как повышенная агрессивность, отказ от мытья, неопрятность. Постепенно к расстройствам элементарных влечений присоединяются более сложные, социализированные формы нарушения влечений в виде бродяжничества, стремления к контактам с асоциальными лицами, воровства, склонность к употреблению наркотиков и алкоголя. Происходит также снижение нравственных установок, эмоциональное притупление, а также утрата интереса к продуктивной деятельности, отказ от учебы и работы. Подчеркивается, что пубертатный период здесь выступает как фактор патопластический, т. е. придающий возрастную окраску психическим расстройствам, более тесно связан с патогенезом, хотя и не является причиной болезни. Основными психологическими механизмами гебоидного синдрома считаются патологическое усиление оппозиции к окружающему и стремление к самоутверждению.

У младших подростков, в первой фазе пубертатного возраста, гебоидный синдром может сочетаться с патологическим фантазированием, нередко садистического содержания (К. С. Витебская, Г. П. Пантелеева). У старших подростков к гебоидным расстройствам могут присоединяться сверхценные односторонние увлечения, элементы метафизической интоксикации.

Гебоидный синдром чаще всего наблюдается при шизофрении с непрерывно-вялым течением (F20.0.0 по МКБ-10) и в начале других форм течения (F20.1, F20.2, F20.6) при манифестации их в пубертатном возрасте. Есть также мнение о том, что некоторые гебоидные состояния представляют атипичный приступ (шуб) шизофрении с эпизодическим течением (F20.0.1, F20.0.2). Гебоидный синдром описан не только в рамках эндогенного процесса, но и при других состояниях, имея свои отличительные особенности в динамике. При пограничных состояниях, в частности психопатиях и резидуально-органических психопатоподобных состояниях, гебоидные проявления в большинстве случаев сглаживаются к концу пубертатного периода или в ближайшем постпубертатном периоде (примерно к 20–25 годам). При шизофрении гебоидная симптоматика может сохранятся более длительно, на протяжении 15–20 лет, не ограничиваясь рамками пубертатного возраста. Необходимо помнить, что при шизофрении гебоидность носит глубинный, «ядерный» характер.