Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов - Страница 113

2) на мембранах клеток миометрия активно появляются новые рецепторы к гормонам и медиаторам – ацетилхолину, адреналину, норадреналину (появляются только б2-адренорецепторы), серотонину;

3) простагландины обеспечивают автоматическое сокращение матки.

Окситоцин

Это важный регулятор сократительной деятельности матки, пусковой гормон в развитии родовой деятельности. Концентрация окситоцина в плазме крови прямо зависит от концентрации простагландинов, однако тонизирующее матку действие возможно только при определенном уровне эстрогенов.

Под воздействием окситоцина происходят повышение тонуса матки, стимуляция частоты и амплитуды схваток.

Под влиянием окситоцина происходят следующие изменения:

1) возбуждение б1-рецепторов;

2) угнетение активности холинэстеразы и соответственно повышение концентрации ацетилхолина в крови;

3) увеличение скорости связывания ацетилхолина с рецепторами, а также ускорение его обратного освобождения;

4) повышение мембранного потенциала и возбудимости мышечной клетки.

Кинины и серотонин

Кинины усиливают сократительную деятельность матки за счет улучшения скорости кровотока в маточных сосудах.

Серотонин обладает выраженным воздействием на миометрий. Он угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, т. е., так же как и окситоцин, способствует ускорению передачи нервного импульса с нервного волокна на клетки миометрия.

Также серотонин способен опосредовать свое воздействие через стимуляцию синтеза окситоцина в нейрогипофизе.

...

В настоящее время имеется теория, что существенное влияние на родовую деятельность оказывают гормоны плода, а точнее – состояние его гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

При повышении уровня плодового кортикотропина наблюдаются снижение концентрации прогестерона в крови матери и увеличение содержания эстрогенов. В нейрогипофизе плода к родам синтезируется окситоцин, который по своей структуре и действию аналогичен окситоцину матери.

Мелатонин

На гормональный фон матери также оказывает влияние мелатонин плода. При повышении уровня мелатонина в крови плода наблюдается его снижение в крови матери, в результате этого изменяется соотношение прогестерона и эстрогенов в сторону преобладания последних.

Периоды и течение родов

В течении родов выделяют три периода: период раскрытия – от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева, период изгнания – время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода, последовый период – отделение и выделение последа.

В настоящее время имеется тенденция к уменьшению продолжительности родов: у первородящих – 12–16 ч, у повторнородящих – 8—10 ч.

Период раскрытия

Первый период родов, или период раскрытия, продолжается от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева. Продолжительность первого периода у первородящих составляет 10–11 ч, у повторнородящих 7–9 ч. С течением этого периода изменяются продолжительность, сила и частота схваток. Промежуток между двумя схватками получил название паузы.

Главное действие первого периода родов – раскрытие маточного зева, которое осуществляется двумя основными механизмами: сокращением мускулатуры матки и действием изнутри на шейку матки предлежащей части головки, а также повышенным внутриматочным давлением.

В течение первого периода родов выделяют латентную, активную фазы и фазу замедления.

Латентная фаза

Это время от начала регулярных схваток до появления изменений в шейке матки, т. е. до открытия маточного зева на 3–4 см. Длительность латентной фазы у первородящих составляет 4–8 ч, а у повторнородящих – 4–6 ч и во многом зависит от зрелости шейки матки и влияния вводимых фармакологических препаратов. В данной фазе матка хорошо поддается влиянию токолитических препаратов (лекарственных средств, снижающих тонус и сократительную деятельность матки). Скорость раскрытия шейки матки в этой фазе составляет 0,35—0,5 см в час.

Активная фаза

Вторая фаза первого периода родов – активная фаза – сопровождается быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки в эту фазу у первородящих составляет 1,5–2 см, у повторнородящих – 2–2,5 см (минимальная нормальная величина составляет 1,2 см в час для первородящих и 1,5 см в час для повторнородящих).

Фаза замедления

В третьей фазе – фазе замедления – начинает быстро опускаться головка плода. Происхождение этой фазы можно объяснить захождением шейки матки за головку в конце первого периода родов. Раскрытие шейки матки в этой фазе происходит со скоростью 1–1,5 см в час.

Тройной нисходящий градиент

В 1960 г. был окончательно установлен механизм сократительной деятельности матки во время родов и выделен принцип тройного нисходящего градиента.

При сокращении матки волна сокращения имеет направление сверху вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где локализуется водитель ритма, затем волна сокращения распространяется до другого трубного угла, переходит на тело матки с убывающей продолжительностью и силой и направляется вниз к нижнему сегменту. Распространение сокращения матки осуществляется со скоростью 3 см в секунду, при этом вся матка охватывается сократительной деятельностью во время схватки за 15–20 с.

...

Несмотря на то что различные отделы матки сокращаются в различное время, максимальное сокращение всего миометрия происходит одновременно.

Длительность волны сокращения уменьшается по мере ее распространения от дна матки к нижнему сегменту. Таким образом, более длительный эффект действия обеспечивается в верхних отделах матки и менее длительный – в области шейки и нижнего сегмента.

Интенсивность (или амплитуда) сокращения матки уменьшается по мере распространения от верхних отделов матки к нижним. В результате этого в теле матки создается давление 50—120 мм рт. ст., а в области нижнего сегмента – 25–60 мм рт. ст., при этом верхние отделы сокращаются в 2–3 раза больше, чем нижние.

При сокращении матки за счет одновременного давления на околоплодные воды со всех сторон они спускаются вниз к нижнему сегменту матки. В центре нижнего сегмента располагается внутренний зев канала шейки матки, в котором отсутствует сопротивление стенок матки. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем.

В механизме раскрытия шейки матки имеют значение две силы, действующие противоположно: влечение снизу вверх поперечно расположенной мускулатуры нижнего сегмента и давление сверху вниз плодного пузыря или предлежащей части.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой – сглаживается, а затем происходит раскрытие внутреннего зева. У повторнородящих наружный и внутренний зевы раскрываются одновременно. При раскрытии 10–12 см раскрытие считается полным.

При головном предлежании после раскрытия шейки матки начинается разделение околоплодных вод на передние и задние под действием спускающейся в малый таз головки. После полного раскрытия шейки матки плодный пузырь утрачивает свои функции и становится нефункциональным. Если к концу первого периода родов плодный пузырь имеет плоскую форму (такой пузырь не имеет воды) или не вскрылся, то он задерживает роды и необходимо провести его вскрытие – амниотомию, которая является безболезненной (так как в плодных оболочках отсутствуют нервные окончания) процедурой.

В норме после полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и передние воды через влагалище изливаются наружу. Так происходит своевременное излитие околоплодных вод.