Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 115

ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ

• Вы среди ночи просыпаетесь? — Если только по нужде. — Вы говорите, что у Вас в голове что-то происходит. — Да. — А что происходит? — Как будто каша варится, или бывает, как будто бы все стянуло в голове, сдавленное состояние. — Бывает, что мысли как будто путаются? — Бывает. — А не испытывали такого, как будто какие-то силы пытаются управлять Вами? — Нет.

• Вы транспортом можете пользоваться? — Сейчас могу. Я лежала в клинике неврозов, и у меня этот страх немножко убрали, я уже одна ездила домой. — Ощущение «кома в горле» у Вас с детства? — Да. — Сейчас оно возникает чаще? — Чаще. Я не могу проглатывать пищу, она или не проходит, или застревает в горле. Начинаю давиться, возникает страх и удушье. — Страх смерти? — Не смерти, а самопроизвольно. — Здесь такое ощущение меньше стало? — Да, немножко меньше. — Вы по характеру как-то изменились? — Более спокойной стала. — А были какой? — Была активной.

Ведущий. — За эти годы Вы ни разу не поехали куда-нибудь, чтобы климат поменять? — Я все время ездила на юг, а последние 2 года не езжу. Я не представляю, как выйду на солнце, я даже в Москве на солнце не выхожу. — Вам хуже становится? — Да. — Сразу? — Плохо себя чувствую. Не то чтобы я падала, но нехорошо становится, воздуха не хватает. — У Вас сосуды действительно не очень хорошие. — Но они лечатся? — Безусловно. У Вас нет гипертонической болезни. — У меня пониженное давление всю жизнь. — Это тоже дает о себе знать. Тонус сосудов недостаточный. Только одними лекарствами это не исправишь. Нужна тренировка. Обязательно начинайте включать через силу тренировки. Страх уберут лекарства, но Вы должны воспользоваться этим и начинать тренировки. Вам будет очень хорошо в воде. — Я плавать не умею. — Научитесь плавать. — Я боюсь. — Есть бассейны, где по колено. Позанимайтесь с тренером, возьмите плавательную доску. Это обязательно. Кожа — очень чувствительный орган. Через кожу можно регулировать работу нервной системы. Когда Вы плывете, Вы, во-первых, глубоко дышите, во-вторых, Вы уменьшаете свой вес, Вы находитесь в воде горизонтально, Вы массируете кожу потоками воды. — Я плавать умею, но боюсь глубины. И я быстро задыхаюсь. — Это дается тренировкой. Три раза в неделю походите и научитесь. — На юг мне можно? — Можно. — Но не на солнышке? — Да, конечно. Начните сейчас, подготовьтесь. Хорошо поехать в горы. Походить, потренировать сосуды. Нужно делать это через силу, или придется всю жизнь глотать лекарства. Все, что тренируется в организме, нужно тренировать. Вы же молодая активная женщина. — После больницы мне нужно было три месяца пить лекарства или больше? — Возможно, побольше. — Может быть, поэтому так у меня и получилось? — Может быть, но не рассчитывайте только на одни лекарства. Прислушайтесь к тому, что я сказал. Лекарства обязательно надо подбирать и курс психотерапии пройти, но Вы обязательно должны и сами включаться. До свидания, всего доброго.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Мы поставили диагнозы в двух вариантах по МКБ-9 и МКБ-10. По МКБ-9: «Истерическая психопатия в виде ее декомпенсации с конверсионными, фобическими и аффективными расстройствами». По МКБ-10 (F60.42): «Истерическое расстройство личности, состояние декомпенсации». В дифференциальный ряд можно поставить несколько нозологических форм:

1. Шизофрения психопатоподобная по истероидному типу. Против этой точки зрения говорит ее эмоциональная сфера: достаточно бурная, нисколько не сниженная и не измененная, а также отсутствие расстройств, характерных для эндогенного процесса.

2. Рекуррентное депрессивное расстройство. Против этого говорит достаточно быстрое купирование депрессивной симптоматики, как на фоне антидепрессивной лекарственной терапии, так и в результате характерной для истерической личности смены впечатлений: новые люди и т. п. Кроме того, отсутствие повторных депрессивных состояний.

3. Биполярные аффективные расстройства, депрессивные фазы. Против этого — отсутствие в анамнезе достаточно продолжительных и выраженных аффективных фаз.

4. Органическое поражение головного мозга с фобическими конверсионными расстройствами, с расстройствами личности по органическому типу. Однако по результатам исследования сколько-нибудь значимой органической патологии не выявлено. Не было и характерных для «органики» изменений личности.

5. «Для порядка» мы выставили еще один дифференциальный диагноз — «эпилепсия». Наличие тремора можно рассматривать как вариант клонических судорог, так называемые отключения… Против этого говорит отсутствие хотя бы одного судорожного или бессудорожного приступа с потерей сознания. Даже при «отключениях» она не перестает реально воспринимать окружающее и старается найти место, где можно за что-то подержаться.

6. Мы считаем, что это краевая психопатия, а не ядерная, потому что у нее очень характерное детство. Истерическая личность формируется в одинаковой степени в условиях воспитания по типу кумира семьи и в условиях жесткого отношения, в обстановке эмоционального отвержения. Здесь второй вариант. Поэтому мы остановились на диагнозе: «Декомпенсация истерической психопатии с конверсионными, фобическими и аффективными расстройствами».

Ведущий. — Какая предполагается терапия? — Она будет продолжать психотерапевтическое лечение, гипнотические сеансы, и нужно откорректировать медикаментозную терапию.

• Сейчас она не работает? — Уже 15 лет не работает. — Но раньше она куда-то ходила, с кем-то общалась. У нее много подруг? — Она говорит, что много. — А как она ведет себя во время конфликтов? — Если она вступает в конфликт, то это на всю жизнь. Типично для демонстративной личности. Она просто вычеркивает этого человека. Теперь ты не мой, раз ты не со мной, значит, тебя просто не существует.

• В детстве она часто находилась в санаториях. В связи с чем? — Она упала с горки, ударилась головой, ей невропатолог поставил диагноз «вегетососудистая дистония по гипотоническому типу». — Головные боли у нее бывают? — Никогда. Она говорит о «тяжелой голове», распирающей головной боли у нее нет.

• Какие у нее отношения с мужем? — Он ходит к ней регулярно, они вместе гуляют, он согласен на все. У нее все хорошо. Она говорит, что ей надоела любовь. У нее всегда было очень много мужчин, а сейчас они с мужем обвенчаны в церкви.

М. А. Фарамазов. Это психопатия, классическая, «махровая». Анамнез об этом свидетельствует. Вы смотрите, как злобно она отзывается о родителях. А, между прочим, они ее в Плехановский институт устроили при отсутствии способностей. Все плохие, она одна хорошая. Бесспорно, у нее есть органический фон: и травма в детском возрасте, и гипотония, и ангиопатия сетчатки, и панические атаки — это следствие органической патологии. Другое дело, что проявления этого комплекса не такие яркие, как она нам тут расписывает. Мое впечатление, что она подошла к жизненному кризису. Она несостоятельный человек: 15 лет не работает, личность достаточно примитивная. Появление атак и фобий — это повод ощутить себя в центре всеобщего внимания. И она успешно этим пользуется. Данных за процесс я тут не вижу, да и аффективных расстройств нет. Это психопатия истеро-возбудимого круга. Конечно, имеется органический фон, но не «органика» определяет ее состояние.

Е. Ю. Соколов. Психопатия, биполярное расстройство, органическая симптоматика. Ребенок воспитывался родителями с деспотическими наклонностями. Конечно, ребенок с рождения был тревожно-мнительным. Она сама нам это сообщает: «Я с детства была трусиха». То, что детство ее и, возможно, юность сопровождались соматическими и сомато-неврологическими расстройствами, говорит о том, что «органика» присутствует и сопровождает ее до сегодняшнего дня. Возможно, имеется внутричерепная гипертензия. Мне не совсем ясно, были ли у нее выраженные психопатические расстройства до 2002 года, но несомненно, что это акцентуированная личность по психопатоподобному, видимо истероидному, аффективному кругу. Расстройства, которые у нее возникают в последние 2–3 года, имеют сенестопатический характер. Приступы сенестопатических расстройств и аффективные колебания нарастают. У Иосифа Ильича Лукомского, у Ольги Петровны Вертоградовой говорится о том, что с возрастом идет нарастание симптоматики как аффективной, так и ипохондрической. Сейчас у нее средний возраст. Можно предполагать, что эта симптоматика будет нарастать и дальше. Это надо учитывать при проведении терапии. Мне показалось, что на сегодняшний день у больной органический фон средней или легкой выраженности. Явных мнестических расстройств мы не отмечаем, но расстройства памяти все же имеются. На органическом фоне имеют место аффективные колебания, характеризующиеся биполярным течением. В плане лечения я согласен, что ей не помешают магнезия, физиопроцедуры, моторная деятельность, воздух, тренировки. Нужна курсовая дегидратационная терапия.