Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 116

А. В. Павличенко. Статус полиморфный, невротический, но не аффективный. Держится довольно уверенно, усталости в течение длительной беседы не выявляет, значимых расстройств памяти не заметно. Есть некоторые органоподобные симптомы. Ее головные боли — это, скорее, сенестопатические ощущения. Она говорит «голова чугунная, тяжелая, временами все стянуло». Это не головные боли органика, это другие состояния, ближе к невротическим. Для них характерно отсутствие разработанности фобий, что дает хороший прогноз. Для невротических фобий очень нехарактерно, что, когда она с кем-то едет, фобия не уменьшается. Отсутствует фабула фобии. Чего боится? Всего. Потом говорит, что боится за сердце и т. п. Но все-таки она говорит не как невротик. Фобии очень характерны для определенного склада личности. Как некая истерическая маска. Мы видим, что после курса сосудистой терапии, который она прошла в больнице № 8, все фобии фактически ушли. Кроме фобий, агорафобий, у нее панические атаки. Причем в структуре панических атак не столько вегетативные расстройства, сколько конверсионная симптоматика: ощущение «кома в горле», боязнь, что сейчас упадет, замирание сердца, потливость, много диссоциативных конверсионных расстройств. Что еще? Тремор имеет психогенную окрашенность: он появляется и усиливается в значимых ситуациях, конфликтах. Но в ее треморе есть элементы какой-то сосудистой неполноценности, есть органический, сосудистый фон. Других органических симптомов я не вижу, психоорганического синдрома тоже. Таким образом, статус сам по себе для диагноза недостаточен. Анамнез дает больше. Я согласен, что это не истерический преморбид. Воспитание не по типу «кумир семьи». Это воспитание «золушки» с эмоциональной депривацией, в условиях постоянных конфликтов с алкоголизирующимся отчимом. Возникают невропатические симптомы и реакции по истерическому типу. «Ком в горле» не обязательно говорит о том, что личность истероидная. Личность ее скорее примитивная, с истероидными чертами, тревожно-мнительная. Пубертат прошел достаточно ровно. Вышла замуж, развелась, повторно вышла замуж. Нашла человека, за счет которого живет, и отношения с которым являются очень значимыми в возникновении ее невротических состояний впоследствии. В 2002 году возникает значимая ситуация и как реакция на нее — вегетативные панические атаки с конверсионными расстройствами. После операции появляется психогенный тремор, агорафобическая составляющая невроза с истерической окраской. И здесь возникает ятрогения — ей дают инвалидность. Все ее невротические истерические реакции, которые были обратимы, так сказать «узакониваются», и формируется истерический невроз. Истерический невроз у личности с истероидными чертами на фоне органической сосудистой неполноценности, которая наблюдается с детства. Она дает органический фон, но это лишь фон. Других симптомов органического симптомокомплекса я не вижу, так же как я не вижу значимых аффективных расстройств. Какая же это депрессия, если ее может развеселить какая-то юмористическая передача, или она идет покупать себе одежду — и все проходит. И в рамках истерического невроза возможно возникновение эмоциональной лабильности, возможность перехода от состояния субдепрессивного к гипоманиакальному по психогенным механизмам, но это не является значимым симптомом, который мы должны выносить в диагноз. Как писал Кербиков, в области малой психиатрии диагнозы не столько разграничивают, сколько объединяют. Психотерапия здесь, по моему мнению, бессмысленна. У меня было несколько больных с ятрогенным фактором, и психотерапия оказалась безуспешной. Психофармакотерапия возможна. И еще я хочу отметить, что врачи 33-й соматической больницы сильно рисковали, давая ей 6 мг клоназепама, сильного транквилизатора. После этого снять его очень трудно. Это тоже ятрогенный фактор. Таким больным показаны в первую очередь нейролептики фенотиазинового ряда, сонапакс 20–30 мг, может быть, тизерцин или аминазин. Антидепрессанты я бы не стал применять, по крайней мере, в больших дозах. Ну и, конечно, сосудистая терапия, например, кавинтон.

Ведущий. Эта больная из уже довольно длинного ряда подобных пациентов, которые разбирались на наших семинарах. И это не случайно. Такая патология весьма широко представлена не только в психиатрии, но и в неврологии, и в соматологии, и в стационарах, и в амбулаторной практике. В итоге они все же концентрируются у психиатров, клинических психотерапевтов. Что объединяет всех этих больных? Обильное сочетание невротических, неврозоподобных, соматоформных, ипохондрических, аффективных и личностных расстройств. И, что очень важно, резкое снижение адаптации, включая трудоспособность. Диагнозы обычно пестрят разнообразием и вызывают постоянные дискуссии. Весьма показательно, что лечащий врач привел шесть возможных диагнозов. Когда нет четкой устоявшейся клинической картины, бесспорной нозологии или хотя бы конкретного синдрома, то всегда очень важны акценты. А они, естественно, приводят к субъективной оценке. Это, в частности, прозвучало и в сегодняшних выступлениях. Несколько удивительно, что никто (кроме лечащего врача) не высказался, хотя бы в плане дискуссии, за шизофрению. Это часто бывает. Все мы сегодня рассуждаем в рамках пограничной патологии, что, впрочем, радует.

Итак, начнем со статуса. Как она держится, что говорит, какие жалобы предъявляет? В общем-то, она синтонна. Не стесняется большой аудитории, говорит спокойно, достаточно громким голосом, сразу отвечает на вопросы, вступает в диалог с доктором. Ведет себя довольно раскованно. Есть ли у нее демонстративность в поведении? Я не усмотрел явной демонстративности. Она бы пыталась все время играть, кокетничать, принимать какие-то экстравагантные позы. С чего она начала разговор, когда я ее спросил, на что она жалуется? Обычно больные начинают с главной жалобы. Она сказала: «тремор». Это меня удивило. Она бы сказала и про то, и про это, и про что-то непонятное… А у нее на первом месте тремор головы. Никогда больная «махровой» истерией не поставила бы на первое место тремор. Сейчас у нее нет его. Но она его продемонстрировала. Но поговорим о треморе немного позже.

Как можно в целом определить ее психический статус? В основном ипохондрический. Она перечисляет много различных жалоб, в том числе называет себя «психом», то есть согласна с тем, что ее болезненные явления происходят от нервной системы. Важно, что отсутствует попытка трактовать их иначе, как некую особую болезнь. Здесь неоднократно звучала оценка ее личности как примитивной. В беседе это не прозвучало, но в психологическом исследовании вроде бы выявлялось. То же самое можно сказать и о психоорганическом синдроме. Об органической недостаточности ЦНС можно судить только по ее жалобам и по данным обследования. Так, например, можно предполагать ликвородинамические нарушения: темнеет в глазах при наклонах, плохо переносит духоту, однако признаков внутричерепной гипертензии по данным КТ не выявлено. Скорее всего, имеется неполноценность тонуса мозговых сосудов, что подтверждается данными обследования глазного дна и результатами обследования в 20-й больнице. Очень серьезных изменений, видимо, нет, хотя об этом мог бы точнее всего сказать сосудистый нейрохирург. Я провел ей тест на кровенаполнение позвоночной артерии. В такой позе с запрокидыванием головы обычно улучшается кровоснабжение, если артерия пережимается при остеохондрозе. Тест этого не показал.

Теперь еще немного о треморе головы. Вообще-то он появился у нее еще в детстве при сильном волнении, когда якобы дрожали руки и голова. Судя по описанию, ее тремор больше похож на гиперкинез. Тремор — очень стойкое расстройство. Этиология чаще всего либо интоксикационная, например, лекарственная, алкогольная, либо сосудистая, включая сосудистый паркинсонизм. Тремор головы редко достигает большой амплитуды и бывает в основном горизонтальный, напоминает движение «нет». У нее же кивательные движения большой амплитуды. Психогенный фактор влияет и на тремор, и на гиперкинезы, но на тремор незначительно, а на гиперкинезы сильно. Больные с тремором головы часто его не замечают, гиперкинезы же очень их беспокоят. Трудно себе представить тремор головы, при котором болят кости черепа и стучат зубы. При функциональных гиперкинезах такие вычурные ощущения возможны.